脑梗死患者糖耐量异常与颈动脉粥样硬化的关系

高正科，张爱梅，李宪章，蔡高昂

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2济宁医学院附属医院)

脑动脉粥样硬化闭塞性病变为脑卒中的重要病因，是临床症状最严重、预后较差、干预手段最多的一种脑血管疾病［1］。目前，动脉粥样硬化的确切病因尚不清楚，高血压、高血脂及糖尿病为公认的重要危险因素。其中糖代谢异常在脑动脉粥样硬化发生、发展过程中的作用成为近年来研究热点。颈动脉血管变化能直观反映脑动脉粥样硬化变化情况［2，3］，因此颈动脉超声检查成为近年来研究心脑血管病危险因素和心脑血管病早期变化的一种手段。2011年9月～2012年9月，我们对221例急性缺血性脑血管病患者的糖耐量情况及颈动脉内膜中层厚度(IMT)进行了检测，旨在探讨糖耐量异常与颈动脉粥样硬化之间的关系。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 221例急性缺血性脑梗死患者，男152例，女69例;年龄＞45岁。有吸烟史［指到确诊时止患者一直吸烟(超过5 a，10支/d以上)或已戒烟但未超过5年］150例，饮酒史140例，伴高血压173例，均符合2005年WHO确定的高血压诊断标准，收缩压(138.55±18.97)mmHg，舒张压(77.00±10.75)mmHg。伴心脏病23例。血脂检测示低密度脂蛋白(2.49±0.70)mmol/L，高密度脂蛋白(1.45±0.40)mmol/L，TG(1.22±0.44)mmol/L，TC(4.13±0.79)mmol/L。临床诊断为急性缺血性脑卒中，均符合以下标准:急性起病;局灶性或全面性神经功能缺损;症状和体征持续数小时以上(如偏侧肢体乏力、感觉异常等症状);脑CT或MRI排除脑出血和其他肿瘤、炎症、变性病等;脑CT或MRI有新发责任梗死病灶。

1.2 糖耐量检测方法 以83 g含水葡萄糖行葡萄糖耐量试验(OGTT)，己糖激酶法检测空腹血糖(FBG)及负荷后2 h血糖水平，试剂为美国Roche公司产品，血糖检测仪器为日立7600;糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用美国Bio-Rad公司生产的高效液相色谱法全自动糖化血红蛋白分析仪VariantⅡ。糖耐量异常标准为负荷后2 h血糖范围在7.8 mmol/L(140mg/dL)～11.1 mmol/L(200mg/dL)或空腹静脉血糖范围在6.1 mmol/L(110mg/dL)～7.0 mmol/L(126mg/dL)。糖尿病诊断参照2010年糖尿病防治指南，随机血糖(指不考虑上次用餐时间，1 d中任意时间的血糖)≥11.1 mmol/L或空腹血糖(空腹状态指至少8 h无进食热量)≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L即诊断。

1.3 IMT检测方法 采用PHL IPSHDI5000型双功能彩色多普勒超声诊断仪行超声检查，探头频率8～12 MHz，患者卧位，头后仰，充分暴露受检侧颈部，依次对双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段进行检查。观察管壁内膜情况，在纵断面进行测量，IMT≤1.0 mm为正常，1.0～1.2 mm之间为增厚，≥1.2 mm视为粥样硬化斑块。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料用±s表示，计数资料用率表示。数值变量不同组间比较用单因素方差分析，率的比较采用卡方检验。二分类变量Logistic回归检测影响IMT异常和斑块发生的主要影响因素的关系。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

糖耐量正常96例(NGT组)，糖耐量异常36例(IGT组)，糖尿病48例(DM组)。三组FBG、负荷后2 h血糖、HbA1C检测结果见表1。NGT组、IGT组、DM 组 IMT分别为(0.65±0.19)、(0.94±0.18)、(1.00±0.15)mm，DM 组与 IGT组比较，P＞0.05;DM组与NGT组比较，P＜0.05。134例患者颈动脉出现粥样硬化斑块，IGT组以IMT为因变量，与负荷后2 h血糖、HbA1c水平、FBG为自变量行Logistic线性回归分析，得出Y=0.67+0.006 7X(Y=IMT，X=负荷后2 h 血糖，HbA1c，t=2.68，P=0.002)。IGT组 IMT变化与负荷后 2 h血糖、HbA1c、FBG有显著相关性。

表1 三组血糖水平比较(mmol/L，±s)

表1 三组血糖水平比较(mmol/L，±s)

注:与NGT组比较，*P＜0.05;与IGT组比较，△P＜0.05

组别 FBG 负荷后2 h血糖 HbA1c NGT组4.79±0.61 6.18±0.44 5.44±0.42 IGT组 6.18±1.28* 9.09±0.99* 5.59±0.37 DM组 8.98±1.33＊△ 15.58±4.13＊△ 6.68±1.52＊△

3 讨论

糖代谢异常与动脉粥样硬化的关系密切，近年国内外研究显示DM可以增加心脑血管病的发病率，在心脑血管的动脉粥样硬化发生、发展中有重要促进作用。而IGT对颈动脉粥样硬化影响的研究结论不一。

本研究结果显示，221例缺血性脑血管病患者中存在不同程度颈动脉粥样硬化者134例(60.7%)，与文献报道的63%基本接近［4］。可见颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病密切相关。另外，我们还发现DM组、IGT组与NGT组患者颈动脉粥样硬化程度的差异有统计学意义，DM组和IGT组患者颈动脉粥样硬化患病率比NGT组患者明显增高，支持血糖代谢紊乱与心脑血管动脉粥样硬化的形成有重要关系这一观点。本研究DM组血糖水平、负荷后2 h血糖、HbA1c均明显高于IGT组和NGT组，IGT组血糖水平、负荷后2 h血糖均明显高于NGT组，NGT组 IMT明显低于 DM组，IGT组IMT与DM组比较无统计学差异。说明在颈动脉粥样硬化的早期，IGT参与了斑块的形成，即动脉粥样硬化的改变早在糖耐量异常时期就发生动脉血流的变化，在长期血糖代谢紊乱的情况下，血管狭窄率、动脉硬化率及血液组成成分均发生变化。此与国际Munford［5］的研究报道一致。机制可能为:在血糖增高的代谢状态下，血管内膜下脂质一次沉积，引起血管平滑肌的增生/血管壁的增厚、弹性减退，出现纤维化和动脉内膜增厚;这样引起血流动力学的明显变化，血浆蛋白异常，纤维蛋白原升高，血浆内凝血因子增加，红细胞聚集性明显增高，而红细胞膜流动性和变形性减低，黏附性增加，使得血液总体呈现高凝状态。为动脉斑块的形成起到铺垫、促进的作用［6］。Brohall在临床试验中发现，IGT患者较NGT患者的内膜轻度增厚［7］，与本研究结果相符。IGT患者存在的内皮机能障碍极大增加患心血管疾病的风险［8］。

综上所述，糖耐量异常脑梗死患者存在明显的动脉粥样硬化表现，IGT可能是早期促进动脉粥样硬化发生的重要危险因素。在既往无DM病史的脑梗死患者中常规开展OGTT检查，以早期发现IGT患者，积极进行生活指导和药物干预，弱化致动脉粥样硬化因素，减缓硬化斑块不稳定化进程，可降低动脉粥样硬化性脑梗死患者的发生率，这将对脑梗死的防治有重要临床意义。

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［7］Brohall G，Schmidt C，Behre CG，et al.Association between impairedglucose tolerance and carotid atherosclerosis:a study in 64-year-oldwomen and a meta-analysis［J］.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2009，19(5):327-333.

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