破解“碎片化”现状，建立全民统一医保体系三委员纵论我国现行医保政策

文图/《中国当代医药》记者 詹洪春 刘志学

孙建方委员

据记者了解，根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，目前我国社会医疗保险因公民状况已经形成了三种制度；其一、城镇职工基本医疗保险制度，参加对象为有单位的公民，或有劳动能力的公民，保险费由用人单位和个人缴纳，其金额不低于上年社会平均工资的60%。其二，城镇居民基本医疗保险制度，参加对象为生活在城镇的公民，且没有劳动能力（包括未成年人和学生），保险费由个人和政府缴纳（低保人员免缴，全部由政府缴纳），个人缴纳金额为成年人150元，未成年人（包括学生）40元，政府按照每人每年260元进行补助。其三，新型农村合作（简称“新农合”）医疗制度，参加对象为生活在农村的公民 （包括未成年人），保费也由个人和政府缴纳（低保人员个人免缴，全部由政府缴纳），个人缴纳金额60元，政府财政也按照每人每年260元进行补助。

但现实是，三种制度三种规则，基金各自管理，不能相互挪用，其所提供的有关医疗卫生服务保障渠道繁杂、形式各异，从而形成了一种“碎片化”运行状态。因此，改变目前医保政策的 “碎片化”现状，建立全民统一医保体系的政策期许，逐渐成了诸多有识之士的共同愿景。在今年的全国“两会”上，全国政协委员孙建方、林绍彬和高春芳，即从不同的角度，就这一话题发表了各自的见解，并提出了各自的建议。本刊“两会”特派记者就这一话题，分别对他们作了深入采访。

孙建方：统一医保应成为“十二五”期间的重要目标

全国政协委员、中国医学科学院皮肤病研究所病理科主任孙建方教授一触及这个话题，便开门见山地说：“鉴于目前的实际情况，我认为，逐步建立统一的医疗保障体系应成为十二五期间推进 ‘民生幸福工程’的重要工作目标！”

随后，孙建方教授分析说：“目前政府所提供的有关医疗卫生服务保障渠道繁杂、形式各异。以南京市为例，存在着20多种就医身份，20多种医疗保障待遇，5个药品目录。可谓险种林立、多头管理、制度摩擦、管理成本增加，且缺乏总体规划、缺乏相互衔接、缺乏公平机制、缺乏管理效率。因此，诸险合一，促成医保体系由繁杂、低效向统一、高效转变，最终形成覆盖城乡全体居民的统一的医疗卫生服务保障制度，是基本医疗保障制度建设的重要任务，也是实现社会公平的重要内容。具体步骤可分为，首先实行同城合一，如可将城镇职工医保、城镇居民医保、公费医疗、部属企事业的医疗实行合并管理。第二步实行城乡合一，可在较发达的市县、区新农合与城市职工居民医保合并管理。第三步建立全国统一的全民医疗保障体系。为达到此目标，各级政府应进行全面测算，分类实施，明确时间表，制定详尽而切实可行的计划安排。同时，鼓励和发展作为补充的市场化的商业医保事业。建立以社会救助为‘托底层’，社会保障体系为‘基本层’，商业保险为‘补充层’的多层次社会保险体系。”

孙建方教授继续说：“在此基础上，建立协商沟通多元化复合式的医保付费体系也非常重要。因为我国目前医疗保险是总额控制下的多种复合式结算方式，而危重病人的医疗费用常常超出单元标准的几倍甚至几十倍，虽然近两年医保对医院的年终决算给予不同比例的补偿，但由于对医院缺乏公开透明的补偿标准及细则，医保方面的机动性、主动性比较大；而危重疾病的情况复杂，存在着不可预见性，使得医院收治危重病人时有顾虑，严重影响了医院对医保危重病人收治的积极性，推诿危重病人的情况时有发生。”

同时，孙建方教授还认为：“医保对医疗机构的费用支付是否合理也直接影响了医院医务人员收治病人的积极性。现阶段下首先应建立医保与医院之间关于住院费用单元标准的制定与年终决算的公开透明原则，在协商沟通基础上制定标准，完善相关细则，使双方都能有章可循。由于疾病的多种性，医疗的复杂性，生命的不可复制性等许多原因，决定了医疗费用的结算必然要采取多元化复合式的付费方式。参照国内外的先进经验，医疗费用的结算一般采用总额预算下的部分病种实施诊断相关群组给付方式（DRGS），这有利于引导医疗行为及平衡医疗发展，积极发挥医务人员的主观能动性。”

针对他观察到的上述问题，孙建方教授建议：“解决这些问题，首先我们可以尝试参照国内外的先进经验，逐步建立第三方的参与机制，使其在医院与医保部门之间一起推动整个医改的健康发展。第三方机构一方面监管医保基金运行中财务的收支，并及时评估，审议各项争议、协定医疗费用结算的合理制定；另一方面进行患者权益之确保、医疗品质满意度、医疗效率等方面的评核；同时追踪各项政策的实施及监控情形，为来年政策的修正提供参考依据，确保医疗制度改革向着公平、效率、优质迈进。同时，我们还必须加强医保基金的有效监督制约机制。因为根据我国《社会保险法》的要求，医保基金的收、支、结余、运行情况应对全社会公开透明，但目前尚未做到。医保基金是老百姓的“救命钱”，医保政策的科学性与合理性关系到每个参保人的医疗保障问题，是民生大事。医保基金的安全高效运行直接影响着每个参保人员的医疗保障待遇。随着医保基金的支出越来越大，医保对医院、药店及相关企业的运行与发展影响也越来越大，如果缺乏公开透明和有效监督制约机制，必然会影响基金的安全高效运行。应尽快健全医保基金的有效监督制约机制，医保基金的收支与运行情况应定期向全社会公开。”

林绍彬委员

林绍彬：城乡医保的“三元制度”应尽快“三者合一”

全国政协委员、福建省福州市第二医院副院长林绍彬教授在谈及这个话题时，将我国城乡医保的现行框架比喻为“三元制度”。他认为：“现行的三种制度，已经成为三种规则，其基金各自管理，不能相互挪用。这种‘三元制度’的框架设计至少存在四方面的问题。”

林绍彬教授进一步剖析说：“之所以说存在四方面的问题，首先，是三种制度缺乏公平性、选择性。由于医保目录是体现社会医疗保险‘保基本’的指标之一，于是，三种保险制度都强调了‘保基本’，而医保目录却有互有差别，出现有高有低，缺乏社会医疗保险的公平性，引发社会矛盾。由于三种医疗保险制度规则不同，相互无法衔接，导致变更保险险种时出现待遇落差，引发社会不满。城乡职工、居民在参保上没有选择的余地，城镇职工选择职工医保，城镇居民只能选择居民医保，农村村民只能选择新农合，不同险种存在待遇落差，引发社会抱怨，这样既不利于城乡统筹协调发展，也不利于促进和谐社会建设。其次，三种制度存在职能重叠交叉、投入重复浪费的现象。比如说，城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险分别由人力资源社会保障部门和卫生部门管理，城乡医疗救助制度又由民政部门管理。这几项制度职能上相近，内容和性质上相同，但管理上却分属三个部门，彼此相互分割，难以形成合力，发挥更大作用。三个部门职能有明显的重叠交叉现象，而且部门内部层层设置专门机构和人员，每个定点医疗机构——各级定点医院内部也分别设置城镇居民医保和新农合报销窗口，负责各自的报销和结算工作，这样不仅使每一项制度的管理机构窗口经办力量薄弱，又存在部分人力、财力、物力资源重复浪费，特别是机构重叠问题，造成了人力资源、办公场地的重复投入和浪费；不同部门建设各自的基本医疗保障信息系统，又造成了资金、设备、管理人员的浪费。三是新型农村合作医疗保险由卫生部门管理，虽然能充分掌握卫生资源配置现状与群众的医疗服务需求信息，但由于提供与购买服务、管办不分离的双重身份，使新农合监管难以到位，监督机制不健全。四是存在重复参保的现象。职工、居民医保和新农合分别由人力资源社会保障、卫生部门管理，参保管理和信息系统不统一，造成城镇医保和新农合存在重复参保的现象，部分城郊失地农民和外出打工农民存在既参加新型农村合作医疗又参加城镇基本医疗保险的现象；还有部分农村未成年人既在学校参加城镇居民保险，又在家参加新型农村合作医疗。这种重复参保不仅增加了城乡居民的负担，还增加了财政支出的压力。”

针对自己认识到的问题，林绍彬委员经过大量的调研后建议：“首先，要尽快出台 《全国基本医疗保险法》或加快修订《社会保险法》，确保基本医疗保险工作健康有序、可持续发展，不断提高人民群众健康水平。其次要尽快建立城乡居民一体化基本医疗保障体系。将城镇职工、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助等制度进行整合，按参保对象的经济水平和医疗需求设定不同的保障层次，并确定与之相适应的筹资与待遇水平，以满足不同经济水平人群的医疗保障需求。最后在城乡居民一体化医保制度的框架下，整合城镇职工、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助的经办机构。”

“三种医保制度最后达到‘三者合一’，即可做到人才、资源、信息、资金共享，从而提高效率和管理水平，降低行政管理成本。”林绍彬委员最后总结说。

高春芳委员

高春芳：破解“碎片化”医保困境，保障农民工身心健康

全国政协委员、济南军区第150中心医院院长高春芳教授则从保障农民工身心健康的角度谈到了这个问题。他坦陈：“改革开放以来，我国进入传统农业社会向现代工业社会、计划经济向市场经济转型的双转型时期，农民工群体由此而生。‘十一五’末期，我国农民工总数已达2.42亿人，农民工由此已成为我国劳动力市场不可忽略的组成部分。但与之不相适应的是农民工的健康状况。他们从事城市中最脏、最累和最危险的工作，最需要医疗保障。为此，国家相继实施了城镇居民医保、职工医保、新农合等基本医疗保险制度。部分城市也为农民工设计了各类医疗保险制度。但是，由于农民工流动性大，医疗保障制度的城乡分割与经办分割，2010年年底，全国农民工参加养老、医疗、工伤、失业等各项保险人数分别达3284万人、4583万人、6324万人、1990万人，由此导致农民工医疗保险的‘碎片化’现象，这是我国全民医疗保障制度建设的一个突出问题。”

谈及农民工健康得不到有效保障的现状时，高春芳教授举例说：“我记得2011年一家报纸曾报道过一位农民工想要‘卖儿治病’的消息，这篇报道即折射出了农民工的医疗困境。按照国家医保政策，这篇文章的报道对象——农民工，本来是既可以参加新农合，又可以参加职工医保的，但由于农民工流动性大，企业都不愿意为打工者‘埋单’，而参加新农合又远水解不了近渴，所以最后两头都不靠，生了病，竟然想到了‘卖儿治病’的极端方式。后来经过我的调查，这样例子在现实生活中无独有偶！目前，我国有四种因地而异而覆盖的农民工医疗保险制度。一是参加城镇职工基本医疗保险，由于该保险缴费较高，据估计这类人员大约占农民工参保人数的15%左右。二是参加新农合，但由于农民工群体工作流动性大，以及新农合属地管理原则的制约，异地就医制度不健全，农民工只能在参保地享受相应的医疗保险待遇。三是参加城镇居民基本医疗保险，但由于地方政府对城镇居民医疗保险计划负有相应的财政补贴义务，所以，农民工群体这种外籍人口被排除在制度之外。四是参加专门为其设计的农民工保险计划。这种制度包括了以北京、南京、珠海、重庆等城市为典型的大病医疗保险计划，和以上海、成都为典型的综合保险制度。”

尽管有了上述四种医保政策，但农民工的健康为何仍得不到有效保障呢？对此，高春芳教授给予了进一步的解析。他认为：“造成这个问题的出现及成因有以下几方面的因素。首先是政府财政补贴的责任缺失。目前，我国各项医疗保险制度采取个人部分缴费、政府提供相应补贴的方式，政府财政承担相当比例的筹资义务，但现实当中却并没有体现政府财政责任，原因在于我国医疗保险实行地方统筹，医疗保险经办机构经费和部分医疗保险计划补贴的财务责任需要地方政府承担。如果对农民工参保进行补贴的话，按照‘十一五’末统计的农民工数量2.42亿人和城镇居民医疗保险人均补贴100元的补贴数额计算，需要支付242亿元的财政补贴，但作为地方财政又将如何保证对农民工的财务责任呢？！”

高春芳教授继续说：“第二，是这些制度不适于农民工高流动性的特点。有一则资料显示，有73.2%的农民工变换过工作单位。目前，我国现有覆盖农民工的医疗保险制度，都遵循属地化管理原则，各地制度各自为政，几乎无衔接。特别是部分城市专为农民工设计的医疗保险制度，使得医疗保险体系‘碎片化’更加严重。这种贴补下的医疗保障制度方式，使得覆盖农民工的医疗保险体系中依照户籍设计和依照身份设计的医疗保险制度相混合，当参保者从一个统筹地区转移到另一个统筹地区时，身份随之转变，制度间的衔接和关系转移都是难题。第三，农民工应有的医疗服务无法保障。在参保环节上，农民工在务工地难以参保。其原因一是农民工群体的低收入，使其无法负担城镇职工医疗保险制度的缴费；二是农民工群体的高流动性；三是现行农民工医疗保险制度在制度设计时多以具有劳动关系的农民工群体为目标对象，而将其他进城务工人员排除在外，如个体经营以及未形成劳动关系的工业工作者等。在就医环节上，大部分农民工在务工地没有获得制度性医疗保障，遭遇疾病风险时，或回乡就医、或在务工地就医。这又引发了另一个‘报销’问题，由于全国医保报销没有联网，有的农民工通过不正当的手段，购买假发票回乡报销，给户籍地新农合增加困难。第四是，这一问题如得不到解决，我国城市化进程将受到阻碍。农民工群体外出务工的目的不仅仅是追求经济收入而是融入整个城市，这种转变迫切需要国家做出相应的制度变革。但是，在现有针对农民工的医疗保险制度设计上，始终以城乡户籍二元分割为基本前提，并未考虑城市化进程中，农民工转化为市民后的问题，而仅仅出于降低医疗保险缴费负担的考虑，制定了‘保当期’的原则，放弃设计累计缴费年限制度，使参保农民工群体一旦退出劳动领域，停止缴费，就失去了相应的医疗保障，致使无法加入务工地城市的新农合或城镇居民保险；即使加入专为农民工设计的医疗保险制度，一旦其退出劳动，也就失去了相应的医疗保障，加之户籍限制，无计在城市生存，只得回原籍居住，在一定程度上阻碍了城市化进程。”

“还有第五，那就是如果这一问题得不到解决的话，将会造成社会不公，进而影响社会稳定。”高春芳教授继续阐述道：“目前‘碎片化’的医保制度存在制度起点上的不公平、各种大小制度之间不能转移接续的问题，再加上农民工流动性强，要承担统筹账户资金不能带走的损失，最终会造成农民工医保权益的丧失。同时，由于医保支出的刚性作用，不同待遇必然导致不同群体之间的盲目攀比，可能成为利益冲突的导火索，往往会引发更大、更难于解决的社会公平公正，为社会稳定埋下隐患。”

针对这些问题，高春芳委员站在保障农民工健康权益的角度上，开出了自己的“药方”。他建议：“首先，我们要建立规范的配套机制。农民工医保纳入现行保障制度，离不开其他相关政策的支持和配套，如土地制度、就业制度、户籍制度、财政制度、税收制度等等。当前必须打破这些制度对不同对象之间所造成的利益差异，逐渐剥离户籍制度与消费品分配和权益保障之间的联系，取消其背后的不公正待遇，回归户口是人口登记的原本功能，给流动人口和其他居民以国民认同身份，并加大政府对农民工就业制度建设，切实建立维护农民工权益组织。各级劳动保障行政部门在开展劳动监察检查时，要把用人单位依法为农民工办理医疗保险作为检查重点之一，为农民工提供公平的就业保障。其次，要建立农民工层次医保体系。在现有制度框架内实施多层次的农民工医保体系。即根据在城市就业的稳定性程度，选择参保类型。长期在城镇居住的农民工参加城镇职工基本医疗保险；短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工，参加城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险；对那些农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工、季节工、临时工可以参加户籍地新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险。第三，要提高可对接性和统筹层级。要充分考虑城乡医保的衔接性与融合度，本着‘低水平、广覆盖、易转移、可持续’的原则，强化‘地方统筹’格局下的‘转账’对接机制，并逐步提高由地方、省级统筹上升到全国统筹，实行更大规模的风险分散和医保基金统筹调剂。第四，要建立全国医疗保障信息平台，将目前各项医保制度由社会保障部门、卫生部门等‘分而治之’整合为由一个部门主管，加强计算机管理网络建设，尽快实现省级统筹，条件成熟时建设一个完备的全国、省、市、县级中心数据库，实现全国业务联网，实现新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险管理系统信息之间的联网对接。第五，全面实行IC卡制度。建立健全农民工医保IC卡管理制度，农民工可以持IC卡缴费和到医疗机构就诊；医保管理部门凭IC卡号在计算机管理信息系统查看农民工缴费和就诊记录，跟踪农民工参保和就诊情况。在条件不成熟时，IC卡在全省范围内适用；全国医疗保障信息平台联网后，可以实行全国‘一卡通’制度。这些工作做好了，现行医保政策的‘碎片化’问题就可以得到有效改善，农民工的健康权益也可以得到切实有效的保障了……”

无论是孙建方委员的“统一医保政策，建设幸福工程”，还是林绍彬委员的“终结‘三元制度’，尽快‘三者合一’”，还是高春芳委员的“解决‘碎片化’问题，实行‘一卡通’制度”，三位委员从不同的角度，谈的却是一个问题——如何早日实现我国城乡医保的一体化问题。我们期待他们的建议能够成为政策调整的现实，能够让全民不分城乡、不分地域地统一在同一种制度的庇护下，更公平地享受国家的医保福利政策。