再次骨折的法医学因果关系鉴定3例

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

王某，男性，27岁，2009年1月28日，因交通事故致右胫骨、腓骨中段粉碎性骨折，行右胫骨钢板螺钉内固定术等治疗。2011年1月21日，王某骑摩托车时再次发生交通事故受伤。查体：右小腿肿胀、畸形，小腿中段前面可见皮肤裂伤，伴活动性出血。诊断为右胫骨、腓骨中段再次骨折，行钢板内固定物取出、髓内钉内固定术等治疗。

1.1.2 法医阅片

2009年1月28日X线片示右胫骨、腓骨中段粉碎性骨折。2010年7月22日X线片示右胫骨中段钢板内固定在位，骨折处见骨痂形成，骨折线消失，提示骨折已愈合。2011年1月21日X线片示右胫骨、腓骨中段原骨折处再次骨折，并伴明显成角畸形，右胫骨内固定钢板亦发生断裂、成角（图1）。

图1 右胫骨、腓骨中段再次骨折X线片

1.1.3 鉴定意见

2011年1月21日交通事故与王某右胫骨、腓骨再次骨折之间存在直接因果关系，系主要因素。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

朱某，男性，14岁，2006年11月28日，上体育课时被同学跘倒后受伤。诊断为右尺（桡？）骨近端骨折，予行手法复位、石膏托外固定等治疗。2007年10月28日，朱某不慎摔倒再次受伤。诊断为右桡骨近端再次骨折，予行切开复位内固定术等治疗。

1.2.2 法医阅片

2006年11月28日X线片示右桡骨中上1/3处骨折。2007年7月16日X线片示右桡骨骨折断端骨痂生长明显，骨折线模糊，石膏已拆除（图2A）。2007年10月28日X线片示右桡骨原骨折处再次骨折，伴断端成角（图2B）。

图2 右桡骨骨折X线片

1.2.3 鉴定意见

朱某2007年10月26日摔伤与其右桡骨再次骨折之间存在“临界型”因果关系，系同等因素。

1.3 案例3

1.3.1 简要案情

胡某，男性，38岁，2004年10月15日在一起交通事故中受伤致右锁骨骨折，临床予行右锁骨中段骨折切开复位钢板螺钉内固定术等治疗，2006年6月30日行右锁骨骨折内固定取出术。2007年4月13日胡某被他人殴打受伤，查体时其右锁骨部压痛、可及异常活动，X线片示右锁骨骨折端硬化，再次骨折伴移位。诊断为右锁骨陈旧性骨折伴再次骨折移位。

1.3.2 法医阅片

2004年10月15日X线片示右锁骨中段粉碎性骨折，断端错位。2006年9月25日X线片和CT片示右锁骨中段骨折内固定物已取出，骨折断端间仍有间隙并可见低密度影，提示骨折断端仅以少量纤维骨连接，骨折两断端可见硬化改变，提示骨折尚未愈合。2007年4月13日X线片示右锁骨骨折端硬化，再次骨折伴移位（图3）。

图3 右锁骨再次骨折X线片

1.3.3 鉴定意见

胡某2007年4月13日遭受他人外力作用后发生右锁骨再次骨折，该不良后果系在其原骨折尚未愈合的基础上，再次遭受外力作用所致，此外力作用与其再次骨折之间存在间接因果关系，系次要因素，不宜评定损伤程度。

2 讨 论

在法医临床学鉴定中再次骨折案例并不少见。对于再次骨折，一般是指既往发生过骨折后因遭受外力作用等因素再次发生骨皮质连续性中断的一种损伤情况。此类骨折最常见于肢体长骨，具体可包括两种情况，一种为原先骨折处发生再次骨折，另一种为既往骨折处以外的其他部位（既包括同一骨的邻近位置也包括非同一骨）发生骨折。本文中仅就前者进行讨论，后者的法医学鉴定与一般骨折大致相同。对于上述第一种情况的再次骨折，也可出现多种不同的情形。本文中即列举了3种类型，案例1为行内固定术且内固定物未取出者发生的再次骨折，案例2为未行内固定术者发生的再次骨折，案例3为行内固定术且内固定物已取出后发生的再次骨折。

再次骨折的发生既和外力作用（如作用力大小、方式等）有关，也和既往骨折处的骨组织形态、强度、骨折治疗方式、骨折愈合情况等有关。发生再次骨折的既往骨折部位，必然处于其首次骨折后愈合过程中的某一个时期，包括撞击期、诱导期、炎症期、软骨痂期、硬骨痂期、重建期、塑形期。骨折断端在不同时期以不同微观结构、力学性能的组织相连接，骨的连续性和骨结构强度均不相同。在骨折线基本消失、骨折临床愈合的基础上，进入最后一个时期，最终完成骨的改建和塑形，直到骨组织力学强度完全恢复正常，适应功能载荷为止。既往骨折处的骨组织形态和力学强度若尚未恢复正常，则骨痂处的强度、韧性均较正常骨组织差，局部抵抗外力作用的阈值较正常部位低。因此，通过判断既往骨折所处的愈合时期来分析其发生再次骨折时骨的强度，是进行法医学因果关系鉴定的必要条件之一。

对于行内固定术者，由于内固定物的存在将对骨组织产生应力遮挡和应力集中两种生物力学效应，此时还要充分考虑不同位置骨组织生物力学特点的变化。内固定覆盖区域的骨质因内固定物的应力遮挡效应，在骨折愈合过程中受到的生理刺激减少，因此发生局部骨质丢失，可造成不同程度的骨质疏松、骨强度下降，该部位骨质作为相对薄弱环节，发生再次骨折的可能性应较其他部位更大。内固定边缘处则因骨组织和内固定物的不同物质属性（如强度、弹性模量等）可造成局部的应力集中，当内固定物未取出时受到外力作用，内固定物边缘的骨质则因为应力更加集中而更易发生骨折。

案例1中，王某右胫腓骨再次骨折距原骨折已近2年，且再次骨折前6个月摄片显示其原骨折处骨痂形成、骨折线已消失，处于骨折愈合时期（重建期），说明原骨折处的局部骨质抵抗外力作用的阈值已接近正常部位的长骨。同时，根据王某入院时的临床表现以及X线片显示的内固定钢板完全断裂，可见其所受的再次外力作用非常之大。据此认为，王某再次交通事故外力作用与其再次骨折之间存在直接因果关系，考虑到再次骨折部位为原骨折处且处于钢板的应力遮挡区域，因此，交通事故外力作用应属再次骨折的主要因素。

案例2中，朱某的右桡骨再次骨折距原骨折11个月，再次骨折前3个月X线片显示其首次骨折断端骨痂生长明显、骨折线模糊但尚未完全消失，骨折已进入硬骨痂期，说明朱某原骨折处的局部骨质抵抗外力作用的阈值较低（相对于案例1而言）。同时，朱某再次骨折的作用方式为摔伤，此种类型外力作用不属强大暴力，故鉴定意见为：朱某遭受的外力作用（摔伤）与其右桡骨再次骨折之间存在“临界型”因果关系，系同等因素。

案例3中，胡某于首次锁骨骨折后2年半发生再次骨折，尽管两次外力作用时间间隔较长，但胡某再次外伤时其锁骨骨折尚未愈合，断端骨质已呈硬化改变，应属骨不连。此时，胡某原锁骨骨折处的局部骨质抵抗外力作用的阈值远低于正常锁骨。同时，根据材料记载，胡某再次骨折所遭受的外力作用并非强大。因此，鉴定意见为：胡某遭受的外力作用（他人打伤）与其右锁骨再次骨折之间存在间接因果关系，系次要因素，不宜评定损伤程度。

通过以上案例分析，笔者认为，对于再次骨折因果关系的鉴定，鉴定人应全面、细致分析以下两方面要素以确保鉴定意见的客观、公正：（1）详细了解案情。包括确证的损伤史（外力作用大小、致伤方式等）、手术史以及再次外伤与既往外伤之间的时间间隔等。（2）明确损伤特点。通过影像学资料（X线片、CT片等）显示的动态变化了解再次骨折部位（与原骨折及内固定物的关系等）、再次骨折类型、既往骨折的详细情况（如骨折愈合程度）和其他情况（如内固定物种类、有无变形或断裂）等。若外力作用十分巨大，同等或近似大小的外力作用于正常人体该部位骨骼可造成骨折，则该外力作用于既往骨折愈合良好或已完成塑形的骨质时，同样可引起再次骨折，此时，可认定外力作用与再次骨折之间存在直接因果关系；若外力作用强度一般，同等或近似大小的外力作用于正常人体该部位骨骼不会引起骨折，而该外力作用于既往骨折尚未愈合或尚未完成塑形的骨质时，可引起再次骨折，则认定外力作用与再次骨折之间存在“临界型”因果关系；若外力作用较小，再次骨折前既往骨折仍未愈合，仍处于骨折愈合的早期或骨折未愈合时，则可认定外力作用与再次骨折之间存在间接因果关系。