吸入和静脉治疗婴幼儿喘息重度发作的效果比较

李世巧

(广西隆安县妇幼保健院儿科，隆安县 532799)

支气管哮喘是儿童常见的慢性呼吸系统疾病，近十几年来发病率呈上升的趋势［1］，严重危害婴幼儿的身心健康。支气管哮喘表现为喘息反复发作，在我院门急诊诊治的呼吸道感染病例中，发现喘息发作的婴幼儿高达20%以上，部分患儿由于不能规范治疗最后发展为哮喘。由此可见，喘息在婴幼儿呼吸道感染中是非常常见的临床表现［2］，探讨喘息急性重度发作的最佳控制方案是非常必要的。本研究使用吸入和静脉给药的治疗方案进行对比，发现氧气驱动吸入治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 喘息患儿90例来自于我院2008年1月至2011年1月就诊的门急诊患儿。患儿年龄2～3岁，其中男50例，女40例。病情表现:患儿呼吸急促，烦躁不安，大汗淋漓，口周发绀，喘憋明显，出现三凹症，听诊两肺布满哮鸣音，心率增快，心电监护发现部分患儿血氧饱和度下降。除外合并心力衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、需呼吸机辅助通气的患儿。将患儿按随机数字法分为实验组和对照组各45例。

1.2 治疗方法 两组患儿根据病情给予抗病毒、抗感染、祛痰、给氧、纠正水电解质紊乱等常规治疗措施。实验组予布地奈德混悬液 0.5 mg、异丙托溴铵溶液0.5 mL、硫酸沙丁胺醇溶液0.25 mL三种联合面罩氧气持续驱动雾化吸入10min，氧流量4～6 L/min，8 h后重复使用，同时联合静脉使用氢化可的松琥珀酸钠每次5 mg/kg，每8 h静脉滴注1次;对照组给予氢化可的松琥珀酸钠每次5 mg/kg，每8 h使用一次，氨茶碱每日4～5 mg/kg静脉使用联合治疗，不进行雾化吸入。

1.3 疗效判断 ①治疗后30min、60min分别判断疗效。显效:哮喘发作较治疗前明显减轻，PEFR增加量范围25%～35%;好转:哮喘症状有所减轻，PEFR增加量15%～24%;无效:临床症状和PEFR测定值无改善或反而加重。②治疗3 d和8 d后再次观察治疗效果，哮喘症状完全缓解，PEFR增加量大于35%为临床控制。

1.4 统计学方法 各种临床指标比较采用SPSS11.0统计软件包对资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 观察两组患儿治疗前后症状、体征变化，如咳喘、肺部哮鸣音变化、PEFR测定值改变及治疗时间的对比。两组疗效比较，治疗30min、60min差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表1和表2。

表1 治疗后30min两组临床疗效比较［n(%)］

治疗3d再次评估，实验组有效率为64.4%，对照组有效率66.7%，两组比较，χ2=0.049，P=0.824(P＞0.05);8 d后实验组有效率为93.3%，对照组有效率97.8%，两组比较，χ2=1.047，P=0.306(P＞0.05)，差异均无统计学意义。

2.2 药物不良反应 实验组在雾化吸入过程未发现一过性缺氧现象，有声音嘶哑1例、鹅口疮2例、颜面潮红2例，所有治疗病例未因不良反应中断治疗;对照组鹅口疮1例，烦躁哭闹、解烂便5例，经对症处理后继续按原方案治疗。

3 讨 论

喘息反复发作是机体接触变应原、物理化学等刺激因素或感染时由嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞等炎性细胞和上皮、气道平滑肌等气道结构细胞参与的气道慢性炎症性疾病。急性发作期的主要病理改变是炎性细胞浸润、黏膜水肿、气道基底膜平滑肌增厚，导致管腔狭窄，同时腺体分泌增加，阻塞气道，导致缺氧和CO2潴留等表现［3］。急性重度发作时如果不及时控制，会出现严重缺氧、呼吸衰竭等。

喘息发作的治疗原则是:快速缓解症状，包括平喘、抗炎治疗。本治疗方案中实验组药物原理如下:(1)吸入型沙丁胺醇是短效β2受体激动剂，是最有效、临床应用最广泛的缓解喘息急性症状的速效支气管舒张药物，其药理主要是通过兴奋气道平滑肌细胞表面的β2受体，缓解气道阻塞，舒张气道平滑肌，抑制支气管痉挛，减少炎症介质释放［4］，减少渗漏，减轻水肿。同时增加上皮细胞纤毛功能，降低微血管通透性，缓解喘息症状，达到平喘目的，疗效可维持4～6 h。(2)吸入型异丙托溴铵是抗胆碱能药物，可阻断迷走神经传出支，降低神经张力，舒张支气管，长期使用不易产生耐药，与β2受体激动剂合用，能达到使支气管舒张增强并持久的作用。(3)布地奈德是吸入型糖皮质激素，脂溶性较高，加压吸入后，药物沉积在呼吸道黏膜，穿过细胞膜与糖皮质激素受体结合，使受体激活，激活的类固醇－受体复合物二聚体与转录因子直接作用是形成抗感染作用的关键机制［5］。其局部抗炎作用为糖皮质激素的1 000倍，肝脏首过效应较强，如果经吞咽进入体内也会迅速灭活，不良反应少。当异丙托溴铵、硫酸沙丁胺醇、布地奈德联合使用，可以达到平喘、抗炎的目的。氧气驱动雾化吸入可避免一过性低氧血症发生。本观察中患儿30min、60min吸入组显效率高于单纯静脉用药的对照组，源于局部吸入实验组的硫酸沙丁胺醇药物活性强、解痉效果迅速，5 min内立即产生作用。但缺点是维持时间短，4～6 h必需再次使用。糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠静脉给药一般经过3～4 h方可显效。由此可见短时间内吸入药物的平喘效果明显优于静脉给药。再次评估第3天、第8天临床控制效果无明显差异。对于反复发作的喘息患儿，当接触变应原、冷空气、呼吸道病毒感染时会突然急性发作，糖皮质激素抗炎的同时有免疫抑制剂的作用，长期静脉全身给药会抑制生长和发育，应权衡利弊使用，急性重度发作时静脉用药，当病情缓解后即停止静脉使用，改为吸入用药。对照组方案中氨茶碱的血药浓度与临床效果、副作用及毒性相关，且血药浓度的个体差异大，因此必须进行血药浓度的监测。当血药浓度超过20μg/mL时，发生毒性反应较多，严重者可有心动过速、心律失常、发热、谵妄、精神失常、肢体颤抖、呕吐、惊厥、昏迷等症状，甚至呼吸、心跳停止致死。静脉用药过程中速度不可过快，否则可引起心悸而致猝死。同时婴幼儿治疗量和中毒量比较接近，在无血药浓度监测的条件下使用有一定的风险。从上述疗效和毒副作用比较，婴幼儿喘息急性重度发作选择吸入治疗途径优于单纯静脉用药，因为局部给药能获得相对更高的局部抗炎作用，较对照组药物氨茶碱的安全性高。由于80%以上的哮喘起始于3岁以下的婴幼儿，表现为喘息反复发作，最后发展为持续性哮喘，增加了学龄前儿童肺功能损害的危险，所以对儿童支气管哮喘诊断与防治指南［2］提出的治疗方案是:婴幼儿如在过去1年喘息≥4次，哮喘预测指数阳性，可疑哮喘者，建议按哮喘规范治疗。尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，吸入性抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。

在基层临床治疗中，往往由于治疗上旧的观念及习惯等因素，当出现咳嗽、气喘、呼吸困难等喘息发作时，平喘处理首选静脉使用糖皮质激素和氨茶碱仍占多数，一旦症状缓解即停止治疗，致使喘息反复发作，肺功能进行性减退。吸入性激素的规范治疗方法，使哮喘患儿减轻了喘息发作症状、次数，预防了不可逆性气道阻塞的发生，维持正常肺功能。因此，加强对基层医师哮喘知识的更新培训工作是很重要的。

综上所述，在喘息重度急性发作时选择局部雾化吸入联合静脉给药是一种快速有效的治疗方法，而且设备简单，操作方便，便于护理，对基层医院非常适用。

［1］徐凤娇，周 萍，孙一勤.儿童哮喘家庭管理系统的内容构建及评估探讨［J］.中华儿科杂志，2012，50(2):103－105.

［2］中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南［J］.中华儿科杂志，2008，46(10):745－753.

［3］王慕狄.儿科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:175－178.

［4］杨晓娟，谷 丽，何 凡.博利康尼及普米克令舒雾化吸人治疗急性哮喘发作的疗效观察［J］.同济大学学报:医学版，2004，25(2):128－129.

［5］张国秀，陈小文，张亦楠.布地奈德混悬液与硫酸特布他林雾化液联合治疗儿童哮喘急性发作［J］.实用儿科临床杂志，2006，21(6):1099－1100.