经皮椎体后凸成形术在骨质疏松压缩性骨折中的应用

吴少坚 张 志

(广州医学院荔湾医院，广东省广州市 510170)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是骨质疏松患者最常见的并发症，常引起明显的疼痛和活动受限，并需要长期的卧床休息治疗，严重影响患者的生存质量。随着我国人口老龄化程度的日益严重，OVCF的发病率逐年升高，在高龄女性中尤为明显［1］。我们对53例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者采用PKP治疗，取得较满意的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2011年6月期间我院骨科收治OVCF患者53例(72椎)。男12例，女41例;年龄58～87岁，平均(69.±8.2)岁。骨折椎体分布于T7～L4，其中单一椎体骨折38例，两个椎体骨折11例，三个椎体骨折4例。53例患者均有明显的腰背部疼痛和相应病椎区压痛、叩击痛，但无明显脊髓、神经受损的症状或体征。所有病例术前均经X线平片、CT或MRI检查确诊为骨质疏松导致的椎体压缩性骨折，并排除椎管塌陷、狭窄及其他系统疾病。术前行VAS评分和心、脑、肺等重要脏器功能检查和评估，积极控制和治疗基础疾病。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，胸部及双大腿下垫U形垫，使腹部悬空，胸腰椎过伸。调整C型臂X线透视机于胸腰椎标准正位像，确定病椎，用克氏针定位椎弓根并龙胆紫标记。局部麻醉下于标记点做小切口，适度分离，在透视的引导性将穿刺针刺入椎弓根，缓慢推进至椎体前缘后拔出针芯，插入导针，沿着导针按顺序置入工作套管和扩张套管，然后移出导针，置入精细钻。在透视监控下将钻头缓慢推至椎体后部1/3，然后移出精细钻，置入球囊，通过压力泵缓慢缓慢扩张球囊，灌注显影剂，同时注意将压力控制在300psi以内。当扩张球囊使椎体恢复到满意高度时，回抽显影剂，退出球囊。将均匀调配的骨水泥经工作套管缓慢注入椎体空腔。透视下若见骨水泥未过椎体中线则需以同样方法对侧施术。在骨水泥注射过程中一旦发现骨水泥影扩散接近椎体后壁或出现骨水泥渗漏时立即停止注射。在骨水泥将要固化时旋转取出工作手术套管。消毒，缝合，包扎伤口。术后卧床休息12～24 h，监测心电图、血氧24 h，应用抗生素预防感染1 d，必要时加用非甾体抗炎药止痛。术后继续骨质疏松的治疗，指导术后康复训练和护理。分别于术后第3天和术后12个月复查X线平片和CT，并行疼痛的VAS评分。

1.3 疗效评价 ①通过术前和术后疼痛的VAS评分，评价患者疼痛的改善程度;②通过测量术前和术后椎体前缘高度，评价病椎复位程度;③通过测量术前和术后病椎后凸Cobb角，评价后凸畸形恢复情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用±s表示，术前术后行配对t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

53例患者均完成至少1年的随访，无失访或患者死亡。随访期间均未出现骨水泥渗漏、脊髓损伤、感染等并发症。通过对比手术前后疼痛的VAS评分和影像学资料(详见表1)我们发现:①术后第3天患者疼痛已明显缓解(术前与术后第3天相比，P＜0.05)，术后第12个月患者疼痛均基本缓解(术后第3天与术后第12个月相比，P＜0.05);②术后第3天影像学资料提示病椎前缘高度明显高于术前(术前与术后第3天相比，P＜0.05)，病椎复位良好，且12个月后椎体高度较术后第3天无明显改变(术后第3天与术后第12个月相比，P=0.382);③术后第3天影像学资料提示病椎后凸Cobb角明显高于术前(术前与术后第3天相比，P＜0.05)，椎体后凸畸形基本恢复，12个月后椎体后凸畸形较术后第3天略有增加(术后第3天与术后第12个月相比，P=0.001)。

表1 患者手术前后疗效指标比较(±s)，n=53)

表1 患者手术前后疗效指标比较(±s)，n=53)

术前 术后第3天 术后第12个月VAS评分(分)8.2±2.7 2.8±1.8 2.3±1.1椎体前缘高度(%)56.24±13.5283.36±10.1482.77±9.96椎体后凸Cobb角(°)22.4±7.312.7±4.214.6±5.4

3 讨 论

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是在透视下经皮穿刺将骨水泥注入椎体，从而增强病变椎体的强度并迅速缓解疼痛的脊柱微创技术。因其效果显著、创伤小，得到广泛应用。但PVP难以恢复塌陷椎体的高度和纠正后凸畸形，同时伴较高的骨水泥渗漏发生率［2］。PKP是在透视下将一种可膨胀性球囊经皮椎弓根穿刺置入椎体，借助球囊在椎体内形成一个空腔后注入骨水泥，从而使椎体复位，椎体后凸畸形矫正，同时明显减少骨水泥渗漏的发生率。

椎体骨折最明显的表现为体位相关的疼痛，PKP与传统的PVP一样能迅速、有效地缓解疼痛，我们的研究中也再一次验证了这一点。手术后3天，患者VAS评分就平均下降5.4分，从强烈的难以忍受的疼痛转为轻微的可忍受的疼痛。PKP另一个特点是其可通过椎体内球囊扩张达到恢复椎体高度、矫正后凸畸形的目的。近年来一些研究发现PVP对恢复椎体高度和矫正后凸畸形也有一定的作用。Hiwatashi等［3］对43例(94椎)患者行PVP术后，测量手术前后病椎的高度发现，术后椎体高度平均增加了2.3mm。Liu等［4］发现PVP术后病椎高度增加3.1mm，椎体后凸Cobb角减少3.3°。但相对PKP在这一方面的效果，PVP的作用是明显不足够的［4，5］。而朱华［6］测量手术前后椎体后凸Cobb角差异无统计学意义(P＞0.05)。我们的数据显示:PKP术后病椎前缘高度增加27.12%(约7.2mm)，椎体后凸Cobb角减少9.7°，明显高于Hiwatashi或Liu的结果。刘洋等［7］也得到和我们类似的结果，PKP术后病椎前缘高度增加26.26%，椎体后凸Cobb角由术前平均(10.1°±3.2°)减小到术后平均(6.3°±3.4°)。似乎更好的恢复病椎高度和矫正椎体后凸畸形对缓解疼痛并无明显贡献，但可减少移位脊椎对内脏的压力，有效改善呼吸、循环、消化功能［8］。

PKP和PVP对OVCF患者的良好疗效令我们欢欣鼓舞，但其伴随的各种并发症也应引起我们足够的重视。Hulme等［9］对2005年6月前发表的69篇关于PKP或PVP的临床研究进行了meta分析，发现PKP或PVP的主要风险是骨水泥渗漏，分别占总并发症的66.2%和73.7%。虽然绝大多数的骨水泥渗漏都不会引起明显的临床症状，但严重者可导致截瘫、肺栓塞等灾难性的后果。Hulme等进一步比较骨水泥渗漏相关并发症在PKP和PVP中的发生率，发现PKP可显著减少骨水泥渗漏相关并发症的发生(在PKP和PVP中分别为9%和41%)。本组53例PKP术后无骨水泥渗漏发生。这可能与PKP过程中球囊扩张使病椎复位，进而降低骨水泥注入时的压力有关。但手术者的技术、经验及手术器械等对预防骨水泥渗漏的发生也至关重要。近年还有文献报道PKP或PVP术后病椎的邻近椎体易新发骨折，认为新发骨折与椎体的恢复程度呈负相关［9～12］。Kim等［11］推测可能是因为病椎恢复高度后加剧了附近软组织的紧张，进而增加了邻近椎体的压力，使其易于骨折。同时，许多患者术后的过度活动也加剧了新骨折的发生［12］。但在我们术后至少1年的随访过程中，未见新发邻近椎体骨折的病例。PKP或PVP术后新发邻近椎体的骨折是多种因素共同作用的结果，与患者骨质疏松的程度、病椎的数量和部位、术中骨水泥的注射量、术后的活动等众多因素密切相关。因此，术后骨质疏松症的治疗和术后活动的指导等对患者的预后有着和手术同等重要的意义。

已发表的文献和本次研究结果均提示PKP相比PVP能更好地恢复脊柱曲线、降低骨水泥渗漏的发生率，但PKP的花费比PVP高出1～1.5倍，且PKP似乎更易出现邻近椎体的新发骨折。因此在进行医疗决策时应综合考虑病变部位的具体情况和患者的期望，以及患者自身的健康和经济条件，做出最合适的选择。我们建议对塌陷严重、终板破裂的椎体，在经济条件允许的情况下应优先考虑PKP。

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