甲状腺癌的CT表现与颈淋巴结转移的相关性

张正华 ZHANG Zhenghua

黄建强 HUANG Jianqiang

韩 丹 HAN Dan

谢晓洁 XIE Xiaojie

李仲夏 LI Zhongxia

甲状腺癌的CT表现与颈淋巴结转移的相关性

张正华 ZHANG Zhenghua

黄建强 HUANG Jianqiang

韩 丹 HAN Dan

谢晓洁 XIE Xiaojie

李仲夏 LI Zhongxia

目的探讨甲状腺癌的CT表现与颈淋巴结转移的相关性。资料与方法165例经手术病理证实的甲状腺癌患者，分析肿瘤数目、形态、大小、钙化、坏死、周围侵犯、实质部分增强程度等CT表现，并分析其与颈淋巴结转移的相关性。结果165例患者中，107例（64.85%）发生颈淋巴结转移，不同肿瘤数目、病灶钙化及坏死患者颈淋巴结转移率差异无统计学意义（χ2=0.009、2.606、1.522, P＞0.05），不同肿瘤形态、大小、周围侵犯及强化特点患者颈淋巴结转移率差异有统计学意义（χ2=26.510、75.995、68.922、20.819, P＜0.05）；患者年龄、肿瘤大小、肿瘤形态、强化特点及周围侵犯与颈淋巴结转移呈正相关（r=0.124、0.243、0.276、0.287、0.395, P＜0.05），其相关程度依次为：周围侵犯＞强化特点＞肿瘤形态＞肿瘤大小＞年龄；而性别、肿瘤数目、有无钙化及坏死与淋巴结转移无明显相关性（r=0.074、0.126、0.005、0.121, P＞0.05）。结论甲状腺癌颈淋巴结转移的主要相关因素为肿瘤大小、形态、强化特点、周围侵犯及患者年龄，颈淋巴结转移的高危患者应积极采取选择性颈淋巴结清扫术。

甲状腺肿瘤；颈；淋巴结；淋巴转移；体层摄影术，X线计算机

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.79%～3.2%，占甲状腺肿瘤的10%左右，其颈淋巴结转移率较高，局部复发与淋巴结转移具有明显的相关性[1]。甲状腺癌颈淋巴结转移患者的病死率与复发率为无转移者的30倍[2]。因此，早期发现颈淋巴结转移对于临床选择手术方式及判断治疗效果与预后具有重要价值。本研究通过分析甲状腺癌的CT表现与颈淋巴结转移的相关因素，旨在为临床对甲状腺癌颈淋巴结的处理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009-01～2012-06昆明医科大学第一附属医院经手术病理证实的165例甲状腺癌患者，按照颈淋巴结是否发生转移分为颈淋巴结转移组（107例）与非颈淋巴结转移组（58例）。颈淋巴结转移组中男性36例，女性71例；年龄35～67岁，平均（52.3±1.5）岁；单发肿瘤91例，多发肿瘤16例；乳头状癌93例，髓样癌9例，未分化癌5例。非颈淋巴结转移组中男性24例，女性34例；年龄25～60岁，平均（40.6±2.3）岁；单发肿瘤49例，多发肿瘤9例；乳头状癌52例，髓样癌4例，未分化癌2例。

1.2 仪器与方法 采用Siemens 16层、128层及FLASH CT扫描仪，扫描参数：管电压120 kV，管电流210 mA，FLASH CT扫描中打开CARE Dose 4D，准直128× 0.6 mm，螺距0.6，层厚5 mm。经肘静脉注射对比剂碘海醇（350 mgI/ml，扬子江药业）60～80 ml，流速为3 ml/s，动脉期延迟20 s，静脉期延迟60 s。扫描范围为颅底至胸廓入口处，扫描过程中嘱患者屏住呼吸、不要做吞咽动作。轴位结合多平面重组（MPR）观察。

1.3 肿瘤CT表现评价标准[3]钙化指平扫时肿瘤内测得CT值≥130 Hu的部分；坏死指肿瘤内更低密度影；周围侵犯指肿瘤包膜不完整或与周围组织无分界；肿瘤直径测量其短径，分为≥2 cm或＜2 cm；肿瘤数目1个为单发，2个及2个以上为多发；肿瘤形态分为圆形、类圆形、不规则形；强化程度指肿瘤增强扫描后CT值减去平扫CT值，CT值升高≤20 Hu为轻度强化或无强化，＞20 Hu但＜40 Hu为中度强化，≥40 Hu为重度强化。

1.4 手术及病理检查 所有患者CT检查后均行甲状腺癌联合根治术，术中根据原发灶的性质，进行一侧甲状腺加峡部切除或甲状腺全切，同时行保留副神经、颈内静脉及胸锁乳突肌各区的淋巴结清扫术。术后进行病理检查，并进行淋巴结计数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，不同性别、年龄及CT特征间甲状腺癌颈淋巴结转移率比较采用χ2检验，各因素与颈淋巴结转移的相关性采用Spearman等级相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结转移情况 165例甲状腺癌中，107例（64.85%）发生颈淋巴结转移，不同性别患者颈淋巴结转移率差异无统计学意义（χ2=0.972, P＞0.05）；年龄＞50岁与≤50岁患者颈淋巴结转移率差异有统计学意义（χ2=22.211, P＜0.05），见表1。

表1 甲状腺癌患者性别、年龄与颈淋巴结转移的关系

2.2 肿瘤CT特征 不同肿瘤数目、病灶钙化及坏死患者颈淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（χ2=0.009、2.606、1.522, P＞0.05）；不同肿瘤形态、大小、周围侵犯及强化特点患者颈淋巴结转移率比较，差异有统计学意义（χ2=26.510、75.995、68.922、20.819, P＜0.05）。见表2及图1～3。

表2 甲状腺癌CT特征与颈淋巴结转移的相关性

图1 患者男，60岁，甲状腺右侧叶乳头状癌。A. CT平扫示肿块密度不均，边界欠清（箭）；B.增强扫描后肿块呈明显不均匀强化（箭）；C.颌下可见淋巴结肿大（箭）

图2 患者女，57岁，甲状腺左侧叶乳头状癌。A. CT平扫示肿块形态不规则，密度不均，其内可见点状钙化（箭）；B.增强扫描后肿块呈中度不均匀强化（箭）；C.右颈动脉鞘周围可见淋巴结肿大（箭）

图3 患者女，35岁，甲状腺右侧叶乳头状癌。A.肿块呈类圆形，中度强化（箭）；B.颈部未见淋巴结肿大

2.3 甲状腺癌颈淋巴结转移相关因素分析 患者年龄、肿瘤大小、形态、强化特点、周围有无侵犯与颈淋巴结转移呈正相关（r=0.124、0.243、0.276、0.287、0.395, P＜0.05）。各因素与颈淋巴结转移的相关程度依次为：周围侵犯＞强化特点＞肿瘤形态＞肿瘤大小＞年龄。性别、肿瘤数目、有无钙化及坏死与颈淋巴结转移无显著相关性（r=0.074、0.126、0.005、0.121, P＞0.05）。

3 讨论

3.1 甲状腺癌颈淋巴结清扫的意义 目前，对于甲状腺癌是否行颈淋巴结清扫术意见尚不统一，对术前如何确定颈淋巴结有无转移与颈淋巴结的清扫范围也有争议[4]。Kouvaraki等[5]研究认为甲状腺癌常发生潜在的颈淋巴结转移，如能早期发现并及时清除转移淋巴结，降低肿瘤复发率，即可以避免二次手术。Sato等[6]认为甲状腺癌根治术后预后较好，若同时行颈淋巴结清扫术易引起并发症，故可以在发现有颈淋巴结转移时再行清扫术。Tsouma等[7]认为术后常规病理切片诊断为阴性的淋巴结中存在微转移，而在实际临床工作中不可能都进行高规格的病理检查。因此，研究淋巴结转移的相关因素，对于术前评估甲状腺癌是否发生颈淋巴结转移有重要意义。

3.2 影像学检查评估颈淋巴结转移的影像学方法 既往临床医师常通过触诊来判断是否发生颈淋巴结转移，但其准确性受淋巴结的部位、大小、患者体型及医师的经验等诸多因素的影响。随着超声技术的发展，超声诊断甲状腺肿瘤的准确性不断提高，特别是对甲状腺癌的诊断[8]。然而由于超声探头视野较局限，故对肿瘤的侵犯范围评估受到限制，并且无法评价颈深部和纵隔内淋巴结。核素检查对甲状腺癌的诊断（尤其是术前）目前较困难，但在判断肿瘤组织与临近器官的关系或淋巴结转移时敏感度较高。既往研究采用131I SPECT/ CT断层融合显像检测甲状腺癌，结果提示SPECT不仅能够获得直观的断层融合显像和三维立体图像，准确地判断病变部位，还能发现颈部转移性淋巴结和远处转移灶[9,10]。然而由于SPECT/CT断层融合显像检查费用昂贵，目前尚未广泛开展。CT在临床上应用普遍，可以明确肿瘤的范围和有无淋巴结转移，在复发或晚期甲状腺癌患者出现邻近脏器（如气管、食管、颈部血管、神经等）侵犯或转移时，CT则明显优于其他影像学检查。因此，影像学检查在甲状腺癌的术前诊断及淋巴结转移的评估中起着重要作用，可以减少手术的盲目性。目前，超声对甲状腺癌与颈淋巴结转移的相关性已有报道，但运用CT检查评估甲状腺癌与颈淋巴结转移的相关性研究较少。

3.3 肿瘤CT表现与淋巴结转移的关系 Li等[11]报道甲状腺癌原发灶边界不清、血流丰富、直径＞2 cm与颈淋巴结转移有一定的相关性。肿瘤的大小可以反映其生长过程和发展，肿瘤越大，表明肿瘤生长时间越长或速度越快，越易突破肿瘤被膜，与淋巴管接触面积越大，则越容易引起淋巴结转移，而许多恶性肿瘤的大小与其淋巴结转移有一定的相关性。黎强等[12]研究认为乳腺癌的大小是其淋巴结转移和术后预后的重要相关因素。本研究结果发现，甲状腺癌的颈淋巴结转移与肿瘤大小有关，肿瘤直径≥2 cm者颈淋巴结转移率（88.07%）明显高于直径＜2 cm者（19.64%），与Roti等[13]的研究结果一致。浸润性生长是恶性肿瘤常见的生物学特性，甲状腺癌同样也有向周围组织侵犯的倾向。肿瘤细胞不断生长，突破基底膜，随后进入淋巴管，最终停留在淋巴结形成转移灶。本组中肿瘤周围有侵犯患者淋巴结转移率为84.03%，明显高于无侵犯患者（15.22%）。肿瘤在生长过程中，常因包膜的束缚呈圆形或类圆形，当肿瘤呈不规则形时，表明肿瘤已经突破包膜，侵犯邻近组织，导致更容易发生颈淋巴结转移。本组70例不规则形肿瘤患者中，61例（87.14%）发生淋巴结转移，明显高于圆形或类圆形肿瘤的46例（48.42%）。肿瘤是血管依赖性病变，恶性肿瘤的血管较良性肿瘤丰富，并且其恶性程度与肿瘤内微血管密度有关[14]。因此，增强后肿瘤强化程度高的恶性度相对较高，其淋巴结转移率亦较高。本组中肿瘤实性部分明显强化者淋巴结转移率为73.91%，高于轻中度强化者的18.52%。因此，当甲状腺癌肿块较大、形态不规则、强化明显且伴有周围侵犯时，应高度怀疑颈淋巴结转移。

此外，本研究提示单发与多发肿瘤颈淋巴结转移率无显著差异（P＞0.05），即甲状腺癌的病灶数与颈淋巴结转移无关。甲状腺肿瘤的坏死囊变机制主要与肿瘤的血供有关，在良性结节中亦多见，多为结节退行性变的表现，当恶性肿瘤较大时，肿瘤内血管破坏或瘤栓形成，导致瘤内不规则坏死。本组病例中较大肿瘤较多（96例），故出现瘤内坏死率较大，而有坏死的肿瘤淋巴转移率为68.22%，大于无坏死的肿瘤（58.62%），两者无显著差异（P＞0.05）。恶性肿瘤的钙化形成机制目前有2种理论：①由于肿瘤细胞的迅速生长，瘤体中的血管及纤维组织生长不平衡，发生进行性梗死，导致钙盐沉积；②肿瘤本身分泌一些物质（如糖蛋白和黏多糖），进而导致钙化形成[15]。王丰[16]研究发现，微钙化在恶性肿瘤中的检出率为69.4%，是鉴别肿瘤良、恶性的重要特征。Moon等[17]研究显示，粗钙化诊断甲状腺癌的特异度与敏感度分别为96.10%和9.70%，由于敏感度极低，故粗钙化诊断甲状腺癌的意义远不及微钙化。本组中有钙化的肿瘤76例，其淋巴转移率为69.09%，大于无钙化的肿瘤（56.36%），但两者无显著差异（P＞0.05），由于CT较B超难以发现微钙化，CT上观察到的钙化多源于相关基础病变。

3.4 患者性别、年龄与颈淋巴结转移的关系 在评估甲状腺癌的分期及规范手术方式的过程中，年龄是一个重要的评估因素。本研究结果表明，年龄＞50岁的患者淋巴结转移率（76.07%）高于≤50岁者（37.50%），与任立军等[18]的研究结果相符，其可能原因是肿瘤一般发展较慢，常在年龄较大时发现，此时肿瘤出现淋巴结转移的机会亦较大。因此，对于年龄＞45岁的甲状腺癌患者，应行甲状腺全切除术[19]，同时可以适当进行淋巴结清扫，以提高术后无瘤生存率。甲状腺癌一般好发于女性，男女发病率之比为3∶10。本研究显示，男性甲状腺癌颈淋巴结转移率（60.00%）较女性略低（67.62%），与张广等[20]的报道不同，可能与纳入样本存在差异有关。

总之，甲状腺癌患者的年龄、肿瘤形态、大小及增强程度、周围有无侵犯与颈淋巴结转移的相关性较高。对于年龄＞50岁、肿瘤直径≥2 cm、形态不规则、实质部分增强明显或肿瘤周围有侵犯者，应作为颈淋巴结转移的高危患者，积极采取选择性颈淋巴结清扫术。本研究仅讨论了甲状腺癌肿块的CT特点与颈淋巴结转移的相关性，并未对转移淋巴结的特点及分区进行对比分析，且未对不同病理类型的甲状腺癌的淋巴结转移进行对比分析，有待今后进一步研究。

[1] White ML, Doherty GM. Level VI lymph node dissection for papillary thyroid cancer. Minerva Chir, 2007, 62(5): 383-393.

[2] Mazzaferri EL, Massoll N. Management of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer: new paradigms using recombinant human thyrotropin. Endocr Relat Cancer, 2002, 9(4): 227-247.

[3] 秦乃珊, 蒋学祥, 黄可, 等. 小肺癌CT扫描增强程度与肿瘤VEGF含量相关性研究. 临床放射学杂志, 2002, 21(1): 38-40.

[4] Iyer NG, Shaha AR. Management of thyroid nodules and surgery for differentiated thyroid cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2010, 22(6): 405-412.

[5] Kouvaraki MA, Shapiro SE, Fornage BD, et al. Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer. Surgery, 2003, 134(6): 946-954.

[6] Sato N, Oyamatsu M, Koyama Y, et al. Do the level of nodal disease according to the TNM classification and the number of involved cercinoma of the thyroid gland? J Surg Oncol, 1998, 69(3): 151-155.

[7] Tsouma A, Aggeli C, Pissimissis N, et al. Circulating tumor cells in colorectal cancer: detection methods and clinical significance. Anticancer Res, 2008, 28(6B): 3945-3960.

[8] Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.

[9] 栾兆生, 周雯, 唐为国, 等.131I SPECT/CT断层融合显像在分化型甲状腺癌中的临床价值.中国医学影像学杂志, 2010, 18(1): 86-88.

[10] Maruoka Y, Abe K, Baba S, et al. Incremental diagnostic value of SPECT/CT with 131I scintigraphy after radioiodine therapy in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. Radiology, 2012, 265(3): 902-909.

[11] Li QS, Chen SH, Xiong HH, et al. Papillary thyroid carcinoma on sonography. Clin Imaging, 2010, 34(2): 121-126.

[12] 黎强, 黎粤, 罗绍星. 高频彩超对影响乳腺癌预后的相关因素分析. 医学影像学杂志, 2008, 18(6): 615-618.

[13] Roti E, Rossi R, Trasforini G, et al. Clinical and histological characteristics of papillary thyroid microcarcinoma: results of a retrospective study in 243 patients. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(6): 2171-2178.

[14] 陈一峰, 连云宗, 曾志雄, 等. 彩色多普勒超声检测乳头状甲状腺癌血流及病理微血管密度与颈淋巴结转移的关系.

中国现代医学杂志, 2007, 17(18): 2251-2254.

[15] Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, et al. Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma. Head Neck, 2002, 24(7): 651-655.

[16] 王丰. 应用高频和彩色多普勒超声鉴别甲状腺结节良恶性的Logistic回归模型.中国医学影像学杂志, 2010, 18(5): 474-477.

[17] Moon WJ, Jung SL, Lee JH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation--multicenter retrospective study. Radiology, 2008, 247(3): 762-770.

[18] 任立军, 杨延芳, 张成雷. 甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2011, 18(4): 419-422.

[19] Nationgal Comprehensive Cancer Network. Practice guidelines in oncology—v.2.2005. http://www.surgerynz. com/page0/styled-5/files/nccn-guidelines-for-management-ofneuroendocrine-tumours.pdf.

[20] 张广, 张纯海, 付言涛, 等. 甲状腺炎合并甲状腺癌颈淋巴结转移情况及相关因素探讨. 中国普外基础与临床杂志, 2011, 18(6): 625-628.

（责任编辑 张春辉）

CT Manifestations of Thyroid Carcinoma and Its Correlation with Lymph Node Metastasis

PurposeTo explore CT manifestations of thyroid carcinoma and its correlation with neck lymph node metastasis.Materials and MethodsCT findings of 165 patients with thyroid carcinoma confirmed by surgical pathology were studied, including number, shape, size, calcium, necrosis, surrounding invasion and enhancement of substantial part, and its correlation with neck lymph node metastasis was also analyzed.Results107 out of 165 patients (64.85%) suffered from neck lymph node metastasis. Different tumor number, calcium and necrosis were not associated with the rate of neck lymph node metastasis (χ2=0.009, 2.606, 1.522; P＞0.05); tumor shape, size, surrounding invasion and enhancement were significantly different from the rate (χ2=26.510, 75.995, 68.922, 20.819; P＜0.05). Patients age, tumor shape, size, enhancement and surrounding invasion were positively correlated with lymph node metastasis (r=0.124, 0.243, 0.276, 0.287, 0.395; P＜0.05); the sequence of correlation was as follows: surrounding invasion＞enh ancement＞shape＞size＞age. However, patients gender, tumor number, calcium and necrosis showed on correlation (r=0.074, 0.126, 0.005, 0.121; P＞0.05).ConclusionLymph node metastasis is mainly associated with factors like age, tumor shape, size, enhancement and surrounding invasion. It is advisable that patients with high risk rate may consider selective cervical lymph node dissection.

Thyroid neoplasms; Neck; Lymph nodes; Lymphatic metastasis; Tomography, X-ray computed

昆明医科大学第一附属医院医学影像科云南昆明 650032

韩 丹

Department of Medical Imaging, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China

Address Correspondence to: HAN Dan

E-mail: kmhandan@sina.com

R736.1；R445.3

2013-04-06

：2013-10-21

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第11期：804-807，811

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(11): 804-807, 811

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.11.002