试论商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接

李霞

摘要：社会基本医疗保险的覆盖面有限，面对快速增加的医疗费用，社保基本医疗保险已经使许多人感到保障不足。发展商业健康保险，并把商业健康保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会，商业健康保险与社会医疗保险的有效衔接，是提高国民生活水平的有利保障。

关键词：商业健康保险；社会医疗保险；有效衔接

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，商业健康保险则是由被保险人个人自愿支付保险金的一种商业行为。由于目前我国的社会医疗保险处于“低水平、广覆盖”的阶段，致使国民在发生医疗费用时，存在相当一部分不予支付的费用，给家庭经济带来了沉重的负担，要解决这个问题，充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的补充，就显得十分必要了。本文从分析我国的医疗保险的现状入手，明确阐述了商业医疗保险与社会医疗保险衔接的意义，并以实际运行成功的实例为依据，说明了社会医疗保险与商业医疗保险有效衔接的可实施性，它们可以相辅相成、互补所缺、共同成长，从而共同构筑我国完整的医疗保障体系，最终达到被保险人在医疗消费上少负担或零负担，从而促进了社会和谐、提高了人民的生活质量。

一、我国医疗保险的现状

（一）社会医疗保险存在的问题

一是社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障；二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重；三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。

（二）商业健康保险市场的产品结构

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展 ，年均增长速度高于30%。近100家保险公司开办了各类健康保险业务，自2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康 4家专业健康险公司相继成立，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司保费收入的市场份额快速提升。另外，健康保险的产品结构也进一步优化，目前由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸。

（三）国家政策鼓励商业健康保险发展

商业健康保险在我国医疗保障体系建设中将发挥怎样的作用，基本医疗保险与商业健康保险怎样形成良性互动、共同发展的局面。党的十六大报告提出要全面建设小康社会，加快推进社会保障体系建设。前任国务院副总理温家宝明确指出，逐步发展商业健康（医疗）保险，并把商业医疗保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。党的十七大报告和新医改方案都将商业保险作为我国多层次医疗体系的重要组成部分。

为了贯彻落实党中央、国务院有关会议精神，保监会先后下发《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和健康保障委托管理业务、统计制度等多方面的规范性文件，形成了比较完整的健康保险监管制度体系，为商业健康保险的发展营造了良好的市场环境。

（四）我国商业健康保险发展存在的问题

我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，专业的健康险公司面临缺乏政策支持、产寿险共同竞争、产品单一等压力，发展速度缓慢，还存在不少亟待解决的问题。

1、商业健康保险公司的经营，没有得到政府的充分扶持

目前，中国商业健康保险的现状是由专业健康险公司、寿险公司、财险公司共同经营。与寿险公司和财险公司经营健康险业务相比，专业健康险公司无论是价格上还是渠道上都没有优势。在德国，政府对保险业进行严格的分业监管，寿险、财险、健康保险分业经营，即寿险、财险不得经营健康保险，健康保险公司不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管，德国现有的48家商业健康保险公司得以专心致志地发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等各方面都有系统、精细的理论和技术。而我国因为分工不清，未能实现资源的合理配置，使商业健康保险发展缺少有力的政策支持和明确的业务范围，在一定程度上阻碍了商业健康保险的发展。

2、商业健康保险产品同质化严重、产品单一、缺乏专业性

健康保险产品同质化现象严重，产品差异化程度较低，各家保险公司在健康产品的保障、范围、保险责任等方面进行过很多尝试，目前市场上仍以医疗费用保险、住院津贴保险为主，看护和失能类保险一直未得到有效的发展，产品单一、同质性严重。我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险的业务，由寿险公司统一经营的模式 ，缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差，其重要原因在于缺乏专业化经营。

二、商业健康保险公司与社会医疗保险衔接的意义

（一）商业健康保险是对我国社会医疗保障体系必要而有益的补充

实现商业健康保险与社会医疗保险的融合对接，不仅是社会基本医疗保障的发展趋势，也是商业健康保险公司发展的必要选择。大力发展商业健康保险，可以扩大医疗保障覆盖面，可以提高医疗保障体系运行效率，可以完善医疗保障机制。新医改方案为健康保险的发展提供了重要契机，商业健康保险和社会医疗保险，可以实现优势互补和资源共享，以便提高医疗保障体系的运行效能，可以配合各级政府更好地落实党和国家的惠民政策，分担社会保险的压力。

（二）新型的医疗改革将使得中国健康保险市场更加开放

中国商业健康保险公司如何积极参与，满足公共医疗卫生基本医疗保障需求之外的消费需求，充分整合资源，开发适应不同要求的健康保险产品，满足高端和多样的健康需求，发挥出以市场机制改善城乡居民医疗保障服务、提高社会医疗保险管理服务能力的积极作用，发展壮大健康险市场，为全民提供商业健康保障、健康管理等服务，弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个中国的医疗保障体系。

被保险人购买健康保险不仅仅是寻求财务上的保护，更是寻求良好的健康服务。对于健康保险公司而言，不仅是对被保险人医疗花费提供赔偿，更重要的是直接提供更适合的健康服务商，并在被保险者有需要时以其可支付的费用向其提供最好的治疗，这就是健康保险公司提供的深入性服务。德国DKV商业健康保险公司在经营健康险时，非常注重这种深入性服务，在本国以及全球各地建立了许多设施与服务一流的医院、康复机构等，为被保险人提供良好的预防、护理、治疗等服务，DKV的这种服务方式是值得我们借鉴的。

三、 商业健康保险公司与社会医疗保险有效衔接的措施

（一）政府明确商业健康保险公司的社会地位 实践证明，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的，因此，国家应支持商业健康保险的发展，给予一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。通过社会医疗保险与商业健康保险的合作，建立起利益共享、信息共享、风险共担的管理平台。因此，明确商业健康保险应有的社会地位，是保障商业健康保险顺利发展的必要措施。

（二）根据国情构建健康保险专业监管的系统框架

新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。

我们应吸取国外监管经验及体系构建过程中的经验教训，努力构建适合我国政治经济环境，与当前商业健康保险发展阶段相适应的发展战略，包括精算、法律和财务在内的专业监管体系。由于商业健康保险的复杂性和特殊国情，在制定相应的监管政策和法规体系时还应注意，要尽力在规范、监管和支持发展间寻求平衡点。对商业健康保险的监管不应只考虑市场公平和保险公司的偿付能力，还应代表公众监督其在国民健康保障体系中承担的责任。为此，应突破行业政策和技术层面的局限，从国家卫生政策的高度对商业健康保险市场失灵的情况进行校正。

（三）商业健康保险与社会医疗保险有效衔接的具体做法举例

1、湛江模式

新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。

人保健康广东湛江中心支公司积极配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众提供补充医疗保险和健康管理服务，为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，极大方便了参保民众就医治疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了医疗保障体系运行效率，创造了“服务保障多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢”的湛江模式，实现了城乡居民统一参保，基本医疗保险与补充医疗保险无缝链接，健康保险与健康管理有机结合，参保人员医疗保障有效扩大，社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝链接的新合作模式，产生了很大的社会影响。“湛江模式”下，城乡居民基本医疗参保人个人缴费实现了拆分：个人缴费的85%继续参保基本医疗，人保健康提供无偿管理服务；个人缴费的15%向人保健康购买大额医疗补助保险服务，提高参保人医疗保障额度。湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康建立三方合作机制，进行一体化管理。

保监会主席项俊波在调研广东省保险市场时，对商业保险参与医疗卫生体制改革的“湛江模式”进行了充分肯定。近四年来的实践证明，“湛江模式”能够提高政府管理效率、改善群众医疗保障状况，保险公司经营风险得到了有效的控制。

2、新农合

人保健康新疆分公司按照总公司“抢抓医改新机遇”的要求，多次向乌鲁木齐市政府及相关部门进行汇报，取得了政府部门发文支持，获得了承办乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗保险大额和补充医疗保险项目的资格，2009年与乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗办公室签订了《新农合补充医疗及大额救助医疗保险协议书》。农牧民人员只需缴纳少量的保险费，即可享受报销在新农合报销后的剩余医疗费用，报销比例依据医院的等级而定，大力扶持了乡、县级医院，对大病、重病有大额支付的办法，减少农牧民因病致贫的现象，充分保障了农牧民的经济利益。在人保健康保险公司总公司的指导和帮助下，新疆分公司抓住政府和百姓关注的舆论焦点，对新农合补充业务进行广泛宣传，介绍公司在落实新医改，推进城乡两元保险市场同步建设，服务边疆农牧民保险保障需求上的新做法，进一步强化经营主旨，取得了良好的效果，引发社会的广泛关注。分公司社保补充业务部及时成立业务宣传小组，在短时间内迅速提高了人保健康的品牌影响力，并且受到了政府及农牧民的欢迎。2009年参保人数的仅有3万余人，由于此项保险深得广大农牧民的欢迎，2013年投保人数有望突破10万人，四年参保人数增加了百分之三百多，在履行商业保险协议的过程中，不断修正承保、理赔中存在的问题，在友好协商的氛围中不断完善协议，使协议更趋合理化、人性化、科学化。分公司负责人在新疆保监局经验交流会，介绍公司参与新农合试办的成功做法，并积极建言自治区多层次医疗保障体系建设，受到了监管部门的高度认可。

综上所述，在各种有利措施的相互配合下，社会医疗保险与商业健康保险的衔接，可以使二者相互促进、相互融合，使商业健康保险对社会医疗保险起到补充作用，共同构筑我国完整的医疗保障体系，有效解决个人医疗费负担过重的问题，充分发挥“社会稳定器”的作用。

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