关注老年患者的皮肤科用药

张杰 连石

【关键词】皮肤科用药；糖皮质激素；抗生素类，复合；抗病毒药；免疫抑制剂

皮肤是人体最大的器官，同其他器官一样，随着年龄的增长，会逐渐发生老化，表现为皮肤变薄、干燥、皱纹增多、弹性下降、出现色素沉着、毛细血管扩张等。老年皮肤病患者常见一人多病现象，累及多个系统或者同一系统发生多种疾病，并因慢性病需长期服用多种药物。与成年人相比，老年人存在胃排空时间延长、血浆蛋白减少、肝体积和血流量减少、肾体积缩小等生理变化特点，老年人的靶器官有时表现出对药物的敏感性增加，因此老年皮肤病患者合理用药尤为重要。下面就皮肤科常用药物逐一进行阐述。

抗组胺药

老年患者易患瘙痒症、皮炎、湿疹类疾病，因此该类药物在老年患者中应用较广泛。第二代H1受体拮抗剂如氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀等药物不易通过血脑屏障，不产生嗜睡或仅有轻微困倦作用，同时抗胆碱能作用较小，因此目前在临床上应用较广。

需注意，老年患者对咪唑斯汀潜在的镇静作用和对心脏复极化作用较为敏感，可使心律失常发生风险上升，使血糖、电解质变化。因此，高危患者如糖尿病、电解质失衡、同时服用中枢性镇静药和心律失常的老年患者需谨慎用药。

另外，咪唑斯汀在与大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药物合用时，会增加其药物浓度，因此应避免同时使用。若就诊的老年患者一般情况较差，同时患有糖尿病、心血管疾病等多种慢性病，服用药物较多，而又必须使用口服抗组胺药时，有文献报道氯雷他定是较为安全的用药。

糖皮质激素

糖皮质激素的适应证较为广泛，长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药时间及用药剂量成正比，老年患者必须严格掌握适应证。

糖皮质激素主要用于重症药疹、严重急性荨麻疹、过敏性休克、大疱性皮肤病、系统性红斑狼疮等自身免疫病等，某些严重感染性皮肤病（如麻风反应等）在有效抗生素应用的前提下，可也短期遵医嘱使用。

长期大量应用糖皮质激素主要的不良反应有：（1）诱发或加重细菌、病毒、真菌等各种感染；（2）诱发或加剧胃十二指肠溃疡，可造成消化道大出血或穿孔；（3）肾上腺皮质功能减退；（4）骨质疏松、自发性骨折或股骨头坏死；（5）诱发或加重糖尿病、高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成；（6）青光眼、白内障；（7）高脂血症，尤其是高甘油三酯血症；（8）肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓；（9）精神症状如焦虑、兴奋、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。

老年患者的血脑屏障较青壮年患者差，诱发精神症状的不良反应时有发生，特别是一般状况差，重症感染等老年患者多数合并代谢性脑病，此不良反应发生率大大提高，应密切观察。因此，动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的老年患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病的老年患者也应谨慎使用。

患自身免疫性皮肤病的老年患者需要长期使用糖皮质激素，由于剂量较大、疗程较长、更应特别注意不良反应，递减到维持量时可采用每日或隔日早晨顿服，以减轻对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物等。还需注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用，如皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋噻类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体抗炎药合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。

抗生素

老年患者使用抗生素应本着诊断明确，选择合理，在常规用量的情况下适当减剂量，疗程不宜过长，重视对肝、肾功能的观察等原则。应注意以下几点。

1 在选择抗生素时，除了要根据临床经验或药敏结果选用敏感有效的抗生素外，还要根据老年患者的既往病史，全身各器官系统的功能状况，尤其是肝、肾功能，神经系统功能等，选择副作用最小，最合适的抗生素。老年人最常用的较为安全的抗生素为青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类，但肝、肾功能不全患者仍需从小剂量服用。其他如氨基糖苷类、四环素类等抗生素因其较严重的副作用，在老年患者中应列为二、三线用药。

2 严格掌握老年患者的用药指征：老年患者往往身患多种疾病、常常同时服用多种药物、药物作用相互干扰，增加了药物不良反应的发生率。而且老年患者易发生药物蓄积中毒，所以必须严格掌握老年患者的用药指征。3 要充分注意到同时服用的各药物之间的相互作用。如：红霉素、克拉霉素可抑制肝细胞色素P450酶系统，使一些药物如卡马西平、地高辛、华法林、甲泼尼龙等代谢减缓。克拉霉素可改变二代抗组胺药（如特非那定）的代谢，增加心律失常的可能。喹诺酮类药物与铝、镁制剂合用时，会降低这些药物的生物利用度，与华法林、环孢素同时使用时，可延缓这些药的代谢，造成蓄积。环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星抑制茶碱在肝脏的代谢，而引起茶碱中毒。

4 严格抗菌药物联合的指征：有针对性地选择一种抗菌药物，避免无指征的联合用药，以免增加过敏反应、毒性。

5 避免长期用药以免产生蓄积中毒：对长期大量使用广谱抗菌药物的患者应定期监测菌群变化及感染部位的细菌变化，及时予以纠正和治疗，避免二重感染的发生。

6 密切观察治疗过程中的病情变化：老年患者虽年龄相同，但机体的衰老程度却有很大差异，对药物反应可能有明显的不同，水电解质及酸碱平衡情况，甚至周围环境都会对用药产生影响。

抗病毒药

老年人免疫力降低，易患带状疱疹等病毒感染性疾病，而肿瘤、慢性胃肠疾病、手术后等的老年患者更易患此病，且症状较重，易发生播散型和患复发性带状疱疹。因此，抗病毒药物在老年患者中应用较为广泛。

阿昔洛韦毒性小、安全范围大，但口服利用度低，血浓度及组织浓度较低，且由于其每日需服用5次，患者依从性较差，现临床很少应用。最常用的为泛昔洛韦、伐昔洛韦。肾功能不全的老年患者使用泛昔洛韦时应减少用量，对于肾功能损伤的带状疱疹患者肌酐清除率为每分钟不小于60 ml，口服泛昔洛韦500 mg，每8小时1次，共7日；清除率每分钟为40～59 ml者，每12小时1次；清除率每分钟为20～39 ml者，每24小时1次，清除率每分钟小于20 ml者，暂不推荐使用泛昔洛韦治疗。

抗真菌药物

皮肤科抗真菌药物常用的为伊曲康唑、特比奈芬。主要用于甲真菌病、孢子丝菌病、浅部真菌病等。不良反应主要有胃肠道不适、头痛、转氨酶升高等。

唑类抗真菌药与多种药物相互作用，如能升高降脂药、硝苯地平等降压药物、安定等镇静药物的血药浓度，使上述药物毒性增加，与多种抗生素、可达龙、抗甲状腺药物、免疫抑制剂、酚噻嗪类药物等同时使用时肝毒性增加。

特比奈芬也可与多种药物相互作用，使肝毒性增加。高血压、糖尿病、冠心病等老年患者服药较多，而老年患者的甲、手足真菌病并不危及生命，因此，65岁以上老年人不推荐口服用药，而应以外用药物治疗为主。

维生素类

老年患者除长期服用维生素A类药物有一定的肝损害外，其他维生素类药物如维生素B12，维生素C等药物均较安全，用药方法同年轻人。

免疫抑制剂

为一类非特异性抑制机体免疫功能的药物，可单独使用，也可与糖皮质激素联用以增强疗效、减少不良反应。本组药物的不良反应较大，包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝损伤、诱发感染等，故老年患者应严格掌握适应证，用药期间定期监测。

关于外用药

老年患者的皮肤科用药以外用为主，外用药相对安全，但有些药物如维甲酸、卡泊三醇等药物有一定的刺激性需向患者交代清楚，有些外用药涂抹后一段时间要擦掉或洗掉（蒽林软膏和足叶草脂油等），否则可能有不利影响。

长期外用的糖皮质激素可引起局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素异常等，此外还可引起痤疮、毛囊炎、真菌感染、激素依赖性皮炎等。另外还应重视外用药物潜在的系统毒性。一般来说，局部用药比其他途经用药更安全，但也可引起系统（包括中枢神经、心脏、肾脏等）毒性的发生，毒性可能与药物本身、药物的代谢产物或赋形剂中的成分有关，例如水杨酸外用可能出现明显的中枢神经系统毒性，可出现幻觉等表现。若老年患者存在肝脏或肾脏疾病，则可影响药物的清除，增加药物的潜在毒性。糖皮质激素外用于某些特殊部位如腋下、头皮、外生殖器时，由于皮肤结构特殊，对激素吸收能力较强，可能经皮吸收入血过多，造成系统性的不良反应，因而对于一些有高血压等慢性病的老年患者应慎用。

皮肤科外用药品剂型较多，有溶液剂、混悬剂、软膏剂、酊剂、粉剂、气雾剂、凝胶剂等，老年患者记忆力减退，认识能力较差，可能不能正确理解药物的使用方法，造成使用不当。因此，向老年患者耐心讲解用药方法及可能出现的不良反应十分重要。