课堂1：糖皮质激素在皮肤科的用药原则及注意事项

劳力民

【关键词】糖皮质激素；皮肤科用药；外用

糖皮质激素在皮肤科曾经被滥用，近年来又出现了患者拒用激素的现象，如何正确应用糖皮质激素是每个全科医生必须学习和掌握的基本功。

糖皮质激素在皮肤科的系统应用

1 在皮肤科领域，对于急性或危及生命的过敏性休克、伴喉头水肿的急性荨麻疹或血管性水肿，短期应用糖皮质激素控制症状后即可停药，无需渐减。

2 对于起病急、病程短、不易复发的皮肤病，如重症多形性红斑、严重过敏性紫癜、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症等，经用激素控制症状后，减量可稍快，每3～5天减1次，每次按20%递减，6～8周后停药。3 对于病情复杂，需长期治疗的疾病如各型天疱疮、大疱型类天疱疮、坏疽性脓皮病、变应性血管炎、各类结缔组织病（系统性红斑狼疮、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、脂膜炎）等，一般开始用较大剂量控制症状，以泼尼松为例，病情轻者用中等剂量（30～60 mg/ d），重者用大剂量（60～100 mg/d）。待出现满意疗效后，再转入减量阶段。强调足量开始，忌讳从小剂量开始逐渐加大至有效。

案例1：患者，女，21岁，系统性红斑狼疮服用泼尼松3周，出现柯兴氏综合征。停用泼尼松后改服中药，1月后全身浮肿，大量蛋白尿。

解析：长期应用糖皮质激素治疗，症状已完全缓解，但突然停药或减量过大、过快，从而导致原发病复发或恶化的现象称为反跳现象。多因患者对糖皮质激素产生依赖，体内激素水平突然下降所致。为避免此现象，宜采用“下台阶”的方法逐渐撤减激素。减药速度宜慢，每7～10天减1次，每次减10%。减量过程中病情反复，排除感染等因素后，应重新加大剂量，一般增加原有量的50%，直至病情控制。当糖皮质激素减至很小剂量（如强的松5～10 mg/d），可维持很长时期（数月至1～2年）。如维持量已很小（如强的松5 mg/d），相当于生理剂量，几乎无副作用，可考虑逐渐停药。

案例2：患者，男，50岁，患寻常型银屑病多年，自行网购服用含糖皮质激素的中药复合制剂。停用后全身发红、脱屑，转变为红皮病。

解析：寻常型银屑病、轻中度湿疹、婴儿特应性皮炎等皮肤病不宜系统使用糖皮质激素，因为一旦激素减量或停用，疾病容易复发，甚至反跳，出现红皮病，使病情更加复杂难治。遗传性皮肤病、原发性单纯疱疹及其他病毒性、细菌性皮肤病也禁忌用激素治疗。

案例3：患者，男，61岁，患皮肌炎，用地塞米松治疗，症状缓解后又出现肌无力的表现。

解析：地塞米松等合成糖皮质激素制剂中含氟，易引起类固醇性肌病、肌萎缩，肌炎患者应避免使用，以免在数月后当肌力恢复不理想时，难以区分是“肌炎未控制”还是“类固醇性肌病”。在所有合成激素中，地塞米松最易引起精神症状，如欣快感、激动不安、谵妄，甚至诱发癫痫。接受激素治疗的患者一旦出现这些症状，应给予镇静剂，并及时更换非地塞米松类激素，如甲基强的松龙。

外用糖皮质激素的适应证

外用糖皮质激素具有很强的局部抗炎、抗水肿、免疫抑制、抗表皮及胶原组织增生和血管收缩等药理作用，在临床得到广泛应用。常用于湿疹、特应性皮炎（成人）、神经性皮炎、丘疹性荨麻疹、扁平苔藓、银屑病、玫瑰糠疹、脂溢性皮炎、汗疱疹、瘙痒症、虫咬皮炎、接触性皮炎、皮肤淀粉样变、局限性硬皮病、肥厚性瘢痕、斑秃、白癜风等皮肤病。

常用的外用糖皮质激素包括：（1）弱效：0.1%氢化可的松；（2）中效：0.1%氢化可的松丁酸酯、0.1%戊酸倍他米松、0.1%曲安奈德、0.05%地塞米松；（3）强效：0.1%氟轻松、0.1%糠酸莫米松；（4）超强效：0.05%丙酸氯倍他索、0.05%卤米他索。选择外用糖皮质激素类型时参照不同年龄、不同部位、不同疾病、不同分期、皮损范围，选择用药时间、浓度和方式。

外用糖皮质激素使用注意事项

1 特殊部位如面部、皱褶处、大腿内侧和生殖器，以及特殊人群（如儿童和老人）选用中、弱效激素，并注意临床监控。

2 慢性肥厚角化性皮损和掌跖部位选用强效或超强效的糖皮质激素。 3 强效激素应短期使用（2～3周）或间断使用，尽量不用封包，一旦症状控制后，选用中效或弱效激素替代。

4 减少使用次数，可每天一次，晚上效果最好，症状控制后，改为隔天直至每周给药一次。

5 注意皮肤保湿，经常使用润肤制剂，以减少激素用量。

6 避免用于已有溃疡、萎缩或合并有感染的皮肤。

7 联合使用其他药物如维甲酸类药物和角质剥脱剂，可增加疗效，减少激素用量。

案例4：患者，女，45岁。因面部“脂溢性皮炎”间断应用氢化可的松乳膏1年半。1年前面部出现弥漫红斑、脱屑、丘疹，伴瘙痒、灼热症状，反复发作。

一般来说面部慎用激素，如果非用不可，可以短期使用1～2周低效激素，然后迅速停用，改用其他类药物替换。

本例患者外用的氢化可的松乳膏虽然属弱效激素，但长期反复外用仍然可以引起激素依赖性皮炎。结合病史及临床表现，激素依赖性皮炎诊断不困难，但是治疗比较棘手。此时要逐渐递减外用激素，局部采用冷湿敷。也可选用钙调磷酸酶抑制剂如他克莫司和吡美莫司软膏。系统用药可考虑口服美满霉素、羟氯喹、抗组胺药物及维生素C；复方甘草酸苷注射液静滴。