银屑病防治的现状和发展趋势

郑敏

【关键词】银屑病；防治；干预

银屑病是最常见的皮肤疾病之一。该病的典型临床表现为皮肤出现鳞屑性红斑，严重者可引起致残性银屑病性关节炎。该病严重影响患者的生活，对患者及其家庭造成巨大经济负担。由于该病病程慢性，容易复发，影响广泛，目前尚无特效根治药物。因此，银屑病的预防尤为重要。综合目前对银屑病发病机制的新认识和多年的临床治疗经验体会，笔者就当下银屑病的防治现状和发展趋势提出以下看法。

银屑病治疗指南的成功普及将有助于降低治疗风险

在中华医学会皮肤性病学分会领导下，银屑病学组全体成员对国内外目前治疗银屑病的主要方法进行了总结，制定出临床治疗指南，以利于广大基层皮肤科医生对银屑病患者进行规范的治疗，纠正目前国内存在的治疗混乱状态，减少治疗风险的发生，提高治疗效果和患者的生活质量。指南内容涵盖了最新研究文献，尤其是通过寻找循证医学的证据、综述各种治疗技术的比较、结合研究人群的特点、排除干扰以及区别对待不同严重程度的患者资料等方法，与银屑病的临床治疗实践相结合。

银屑病需防治结合

银屑病的治疗对策首先是防治结合，应尽量避免诱发该病的各种危险因素：寒冷及干燥的气候可以加剧银屑病的症状；应避免引起同形反应（即在受伤部位出现银屑病皮损）的机械性创伤。同时，银屑病患者应该避免压力与紧张；感染可以诱发银屑病或者加剧银屑病病情；尽量避免使用易诱发银屑病发病的药物。有银屑病家族史或者被确诊的患者应避免吸烟、饮酒；进食低脂高蛋白、绿叶蔬菜等食物可预防银屑病的复发，同时减少或者避免饮用富含咖啡因的饮料。呼吸道感染经常发作者应常规复诊，合理使用抗生素可以降低银屑病的发病率。

其次，银屑病预防包括对治疗银屑病药物副作用的预防。长期、频繁使用激素类外用药应定期复诊，在医生的监督下使用，逐渐减量至停药。不适当的传统的全身系统治疗会引起人体组织器官的损伤，维甲酸类及维生素D3衍生物可引起皮肤刺激，单独应用时需从低浓度开始，直至皮肤适应为止，同时还要避免光线照射。目前认为外用糖皮质激素和维生素D3衍生物类的复方制剂疗效及安全性可靠。

关注和避免系统用药的副作用

治疗银屑病的主要口服药物为环孢素A、甲氨蝶呤及阿维A。环孢素A不宜用于免疫缺陷、高血压及肾脏疾病患者。使用者应密切监测血压及肾功能；甲氨蝶呤使用前应确定患者是否存在血液病、消化性疾病及肝、肾功能异常等；治疗期间禁止服用非甾体类抗炎药及磺胺类药物，并监测药物使用总量；阿维A具有致畸作用，孕妇及备孕的妇女禁用。

生物制剂作为新型治疗措施，使用前需向患者告知可能出现的副作用，恶性肿瘤、长期感染及免疫缺陷等患者禁用。光疗不宜用于敏感部位，长期使用可能导致皮肤肿瘤的发生，建议每年进行健康体检，治疗时需佩戴护目镜；为避免联合UVA治疗后的副作用，所有治疗需维持在最小量。

虽然到目前为止，没有任何药物可以彻底治愈银屑病，但是有很多方法可以避免诱发及加剧银屑病。健康教育作为银屑病预防的重要部分，可以告知患者银屑病发病的危险因素及治疗的副作用。患者通过避免病情加剧及爆发达到长期缓解的目的。而药物代谢遗传学的发展将在避免传统系统治疗不良反应方面起到重要作用。

银屑病的治疗应该实行个体化

有资料显示：我国银屑病的人群发病率低于欧美发达国家，但在我国近14亿人口的基数上就不是个小数目了。与此对应的问题是，我国专业医护人员、患者和全社会对银屑病的认知以及相应的诊断和治疗管理却落后于欧美发达国家。相对于传统的经验性治疗来说，现代循症医学的发展要求银屑病患者更需要个体化的综合治疗，选择是多种多样的，不仅有药物治疗，还可以结合光疗、浴疗、食疗、心理安抚等。一定要改变目前部分患者“不愿治疗”或“过度治疗”的极端局面，医患携手找到适合每位银屑病患者的最优疗法。

按传统的分类银屑病有四种类型，寻常型和关节型的治疗方法不同，小块皮损的治疗与全身泛发性的治疗方法也不同，要追求最优化最合理的治疗，一般是采取个体化治疗。

银屑病的治疗方法有口服治疗、外用治疗、物理治疗、中药治疗等，应根据患者的分型和疾病的严重程度选择合适的治疗方案。比如寻常型银屑病中的点滴型银屑病，常见于儿童、青少年患者的初发阶段，多继发于溶血性链球菌感染所致的扁桃体炎及咽炎，对这样的患者采用抗生素联合其他治疗，往往能奏效，严重反复的化脓性扁桃体炎，可谨慎采用摘除术；对于皮疹占体表面积小于2%的轻度银屑病，一般以外用药为主，辅以光疗和中药调理；而对于皮疹占体表面积大于10%的重度寻常型银屑病，则需使用系统用药联合治疗，辅以外用药光疗等等。可见，银屑病的治疗根据患者情况选择适合的治疗方式很重要，采取个体化治疗，对于患者可以大大减少治疗带来的痛苦或副作用、减轻经济负担，并使疗效大大提高。

生物制剂的临床观察的大量结果提示，今后将根据患者不同年龄及免疫状态和伴随疾病等因素，选择合适的新型生物制剂用于序贯治疗和联合治疗，将大大地提高疗效和安全性。

伴有身心功能障碍的患者是否得到有效的治疗是提高疗效的关键

世界卫生组织提出：21世纪医学要从“以疾病为中心”转向“以健康为中心”。很多银屑病患者因为剧烈情绪波动和心情不好，或者大量饮酒等，促使银屑病诱发、复发和加重，也有因严重外伤和手术后而发生银屑病。所以银屑病是整体状态失调的局部表现，是典型的心身性皮肤病。

诱发银屑病的因素很多，劳累、精神紧张、连续熬夜、焦虑压抑、酗酒等精神和情绪因素极其有关。我们首先要加强对心身性皮肤病的认知教育，包括对患者和医生两方面；其次要与患者共同反思和总结既往诊疗存在的问题，并着重分析目前存在的问题；最后要拟定具体防治方案，并有监督执行措施。只有真正改善了整体状态，促进恢复了自组织修复能力，才能搞好心身性皮肤病的防治工作。大量研究表明，银屑病患者很容易合并心理疾患，如抑郁症，其发生率远高于癌症、心肌梗死等重大疾病的患者。因此，需要社会和家人给予患者更多的关注和关怀。

合理干预将有助于银屑病的防治

目前，西方国家对于治疗中、重度银屑病的专家共识中包括用常规方法治疗的需要以及如何联合应用生物制剂治疗的内容。银屑病的其他并发症包括许多合并症（如心血管系统）、过早死、出现社会问题以及心理障碍等情况。银屑病的系统治疗包括口服光敏剂的光疗、甲氨蝶呤、环孢菌素A、维甲酸和生物制剂。

中、重度银屑病的常规经典系统治疗很重要，需要密切监控。开始生物制剂治疗前要慎重行事，尽量详尽地检查排除潜在的感染和可能的肿瘤，而一旦开始，生物制剂治疗的监测则相对省时省力。对银屑病的早期病理生理学环节的合理干预将有助于减少伴随的心血管及代谢系统疾病的发生，从这个意义上来说，将延长患者的生命。

小结

综上所述，银屑病的治疗应该实行个体化；银屑病治疗指南的成功普及有助于将治疗风险降到最低；不适当的传统的全身系统治疗会引起人体组织器官的损伤，而药物代谢遗传学的发展将在避免传统系统治疗不良反应方面起到重要作用。生物制剂的临床观察的大量结果提示，今后将根据患者年龄及免疫状态和伴随疾病等因素的不同选择合适的新型生物制剂。伴有身心功能障碍的患者是否得到有效的治疗是提高疗效的关键。对银屑病发病机制的新认识将大大地推动银屑病的研究和治疗。

局部外用皮肤药物的命名

剂型：粉末、水和油脂的混合物（通常从石油中获得）。这些混合物的相对混合比例决定基质的性状（例如洗剂、乳膏、软膏、凝胶和糊剂）。（1）软化剂：局部软化和润滑皮肤的药剂。它也用作皮肤保湿剂，因此用于干燥性皮肤与皮肤干燥相关的皮肤病（如特应性皮炎）。包括：矿物质或植物油、白凡士林（凡士林）、亲水软膏（2）收敛剂：局部收敛和黏合的药剂，具有减轻皮肤和组织渗出的作用。例如醋酸铝溶液（Burow溶液）；醋酸铝为蛋白沉淀剂，是一种有效的润肤剂和止痒剂。（3）角质溶解剂：一种软化和减少角蛋白的药剂。例如：10%的尿素——用于干燥病和毛发角化病。（4）止痒剂：缓解瘙痒的药剂。例如：薄荷脑（0.25%）（5）洗剂：水中不可溶解粉末的混悬液体。现在应用的洗剂是乳化剂，无需摇晃。例如，炉甘石洗剂。（6）搽剂和酊剂：快速干燥的液体药剂，它对间擦区域很有效，尤其是趾间和臀沟。“酊剂”是乙醇为溶剂的药剂。例如，复方苯甲酸酊剂中的黄色树脂剂（用于生殖器疣）。（7）乳膏：油水混合物中药粉的混悬液外加乳化剂。（8）软膏：油质赋形剂中某种物质的混悬液。（9）凝胶：没有油质的以水为溶剂的物质。（10）糊剂：类似于软膏的混合物但更有黏性。（11）乳剂：两种不融合液体的混合，一种以小微滴的形式扩散到另一种当中去。

（摘编自Murtaghs全科医学）