热射病并发横纹肌溶解症伴弥漫性血管内凝血的临床分析

周夷霞　金雨虹　方建江

[摘要] 目的 对我院近6年来收治的并发横纹肌溶解症伴弥漫性血管内凝血的重症热射病的临床资料进行总结。 方法 我院在2006年1月～2012年7月共收治热射病患者15例，并发横纹肌溶解伴弥漫性血管内凝血的7例热射病患者作为观察组，其余患者作为对照组，每日检测血气分析、肌酶谱、凝血功能。 结果 所有患者均在起病0.5～10 h内住院，表现为高热、意识障碍。观察组血小板明显低于对照组，CK、AST、肌酐、PT、APTT明显升高，差异有统计学意义。对照组所有患者经过治疗后神志转清好转出院，观察组7例患者死亡5例，2例存活，出院时为睁眼昏迷，植物状态。 结论 并发有横纹肌溶解症伴弥漫性血管内凝血的重症热射病，病情进展迅速，死亡率高，存活患者遗留有明显神经系统后遗症状，需尽早控制体温，大量补液，尽早进行血液净化，低分子肝素及丹参的应用有良好的抗凝和改善微循环作用，对于纠正DIC起到关键作用。

[关键词] 热射病；横纹肌溶解；弥漫性血管内凝血；血液净化

[中图分类号] R594.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0034-03

热射病（heat stroke）是致命性的中暑类型，具有发病急骤、致残率高和致死率高等特点。主要累及中枢神经系统、血液、呼吸、心血管、肾脏、肝脏、横纹肌等多器官系统。其中横纹肌溶解症（RM）是其常见的表现。危重时合并出现多脏器功能不全（MODS）、弥漫性血管内凝血（DIC），临床表现更凶险。本文就2006年来我院收治的并发横纹肌溶解症（RM）伴DIC的重症热射病总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在2006年1月～2012年7月共收治热射病患者15例，血清磷酸肌酸激酶（CK）超过正常值5倍以者12例，其中合并有弥漫性血管内凝血（DIC）者7例，男6例，女1例，年龄19～73岁，平均（45.43±10.08）岁，作为观察组。其余8例热射病患者，作为对照组，其中男7例，女1例，年龄22～78岁，平均（41.5± 20.55）岁，两组间P值=0.38，差异无统计学意义。热射病的诊断标准依据2002年6月1日起施行的GBZ41-2002《职业性中暑诊断标准》。DIC诊断标准则根据第七届全国血栓与止血学术研讨会提出的DIC诊断标准[1]。所有患者在入院前均为无心脏、脑、肾脏及肝脏等脏器的器质性基础疾病的健康人。

1.2 观察指标

每日监测患者的三大常规、肝肾功能、血气分析+电解质等指标。横纹肌溶解指标：肌酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR），活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fig）、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）等。

1.3 治疗方法

1.3.1 降温 所有患者立即移至空调房。物理降温：冰帽降温，同时采用冰毯、冰水袋冷敷，风扇，冰盐水洗胃等物理措施。药物降温：吲哚美辛栓塞肛，肌注氯丙嗪或使用冬眠合剂，每隔10分钟量体温1次，尽快使腋温在2 h 内降低至39 ℃以下，有效降低重要脏器继发性的损伤。

1.3.2 补液 所有患者在入院后均给予留置中心静脉导管（CVP），根据CVP结果指导补液，入量为（1000～1500） mL/h，并记录尿量，保持尿量（200～300） mL/h ，同时根据不同程度的休克，给予多巴胺、去甲肾上腺素升压。

1.3.3 血液净化治疗 观察组的7例患者中，除2例患者在入院后24 h内死亡，1例入院后一直为休克状态，1例家属拒绝外，其余3例采用了血液滤过。对照组均未给予血液净化治疗。

1.3.4 DIC的治疗 在于早期防治，根据血小板减少程度补充血小板，同时输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等以补充凝血因子。早期给予低分子肝素抗凝治疗。用法及用量：低分子肝素2500 U 皮下注射，每12小时1次，同时监测凝血功能。全部7例DIC患者中，3例给予低分子肝素治疗，4例给予输血小板，7例给予输新鲜冰冻血浆及凝血酶原复合物。复方丹参注射液有良好的抗凝和改善微循环的作用，本组4例给予滴注复方丹参注射液20～40 mL，1次/d。

1.3.5 其他 本组中有9例行气管插管，其中7例为观察组，2例为对照组，通过机械通气、吸氧，维持PaCO2、PaO2和pH值，有效地保证组织的氧供。观察组中有2例伴有抽搐频繁发作者，予以甘油果糖、甘露醇、速尿降颅压、纳洛酮及醒脑静醒脑或丙戊酸钠、咪达唑仑镇静抗癫痫等对症治疗。所有患者给予抗感染治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0 软件包进行统计学分析，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，均数间两两比较采用t检验。以P < 0. 05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 一般资料

本组15例患者，发病原因有烈日下工作9例（60%），高温湿热车间工作2例（13.33%），家中停电、年老者2例（13.33%），5公里越野长跑者2例（13.33%），所有患者均在起病0.5～10 h内住院。所有患者均表现重度昏迷及高热，入院时腋温在39.5～42 ℃，其中观察组入院时平均体温（41.46±0.51）℃，对照组体温（40.37±0.75）℃，两组间t=3.19，P < 0.01。观察组中3例患者入院时合并有休克，1例患者血压增高，最高血压为170/113 mm Hg，所有患者均出现不同程度的血尿，且在入院后24 h内出现皮肤及黏膜出血，表现为皮肤瘀斑瘀点，口腔、鼻腔出血及黑便。对照组无上述表现。

2.2 实验室检查

2.2.1 血液系统 15例患者中出现血液系统损害者14例，占93.3%。观察组中，白细胞及中性粒细胞增高6例，占85.7%；对照组中升高者6例，占75%，两组间差异不明显。观察组中所有患者在入院后血小板进行性下降，而对照组中血小板减少者5例，占62.5%，两组差异有统计学意义（P < 0.01）。入院时除2例对照组患者D-二聚体正常外，其余患者的D-二聚体均已明显升高。观察组患者在起病6 h后，凝血功能示PT、APTT、INR升高，3P试验阳性，3例纤维蛋白原水平低于正常。均符合DIC诊断，而对照组仅2例患者PT稍微延长，其余均正常，两组差异明显，具体见表1。

2.2.2 肌酶谱、肝肾功能、血钾变化 观察组入院时CK明显升高，超过正常5倍以上，且均伴有肝功能、肾功能异常，入院后CK、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐持续升高，2例患者24小时内死亡，其余5例患者在起病72 h左右达到高峰。对照组中，CK升高者5例，ALT、AST升高者4例，肌酐升高者3例，均在入院后1周内恢复。见表2。

2.3 转归

观察组中死亡5例，存活2例，病死率为71.43%。对照组中所有患者经过治疗后均神志转清，生命体征平稳，各项化验指标逐步好转出院。

死亡患者病例分析如下：2例患者入院后全身多脏器受累严重，病情进展迅速，血小板、纤维蛋白原进行性减少，凝血酶原时间和INR呈进行性延长，2 h内出现鼻腔、口腔大量出血，胃内引流出咖啡色液体，血压进行性下降，于入院11 h和16 h后因DIC及MODS死亡。2例患者高热时间长（分别为10 h和5 h），入院时血压低，入院后CK、肌酐、AST、ALT、PT、APTT、钾离子等进行性升高，血小板进一步下降，24 h内出现皮肤瘀斑瘀点，黑便，尿量逐渐减少，于入院后第4天和第5天死亡。1例在给予补液降温护肝等治疗基础上，给予低分子肝素及血液滤过后，第3天神志转清，呼吸恢复，在第5天突发神志不清，心跳减慢，呼吸停止，血压低，复查电解质示钾离子6.3 mmol/L，pH 7.15，考虑高血钾酸中毒，患者家属拒绝进一步诊治，于入院后第5天死亡。

观察组存活患者分析：2例虽然入院时体温高，腋温42℃，血小板明显降低，且伴有不同程度的抽搐，入院后在给予基础支持对症治疗的同时给予血液净化，低分子肝素抗凝，复方丹参扩血管，24 h内高热得以纠正，体温维持在36.5～38.5℃。患者意识障碍有所改善，均能自行睁眼。血清ALT、AST、肌酐、胆红素水平进行性下降，电解质紊乱和酸碱失衡得到纠正，血小板逐渐上升，凝血功能恢复正常，从而及时的纠正了DIC。该2例患者分别在住院15 d和362 d后出院，出院时均为睁眼昏迷，植物状态。

3 讨论

热射病是最严重的中暑，是严重威胁人类健康的急症，文献关于其发病率与病死率的报告差异很大。临床上可分为经典型热射病（classical heat stroke）和劳力型热射病（exertional heat stroke），前者多见于婴幼儿和年老体弱者，由于自身体温调节功能差，对高温的耐受能力下降，多在气温>36℃时发病。劳力型热射病多见于青壮年，多在强力性运动后出现，具有发病较经典型热射病急骤，病情进展快，致残率及致死率高等特点。本组7例并发横纹肌溶解症及DIC患者中，6例是在烈日或者高温下劳动后发生，提示劳力性热射病更容易发生，原因可能为，高温下强力性运动后大量乳酸堆积体内，同时组织缺血缺氧、机体酸中毒，中心体温高引起细胞广泛坏死，从而引发横纹肌溶解，进而导致急性肾功能衰竭和多器官功能不全，诱发DIC。

血CK增高超过正常值5倍以上或>1 000 U /L是横纹肌溶解症诊断的标志性检测指标[2]，敏感性高，且能反应疾病的严重程度及预后。急性肾衰竭、高钾血症、DIC是RM的主要并发症，也是RM死亡的主要原因。本组12例横纹肌溶解病例中急性肾衰竭9例（75%），DIC 7例（58.33%），高钾血症4例（33.33%）。CK的高低与患者的预后密切相关，本文显示伴有DIC的观察组患者CK明显高于对照组，同时血AST、ALT、肌酐、血钾水平及病死率亦增高。横纹肌溶解所致的急性肾衰竭及高钾血症是可逆的。对照组及观察组中2例存活患者，治疗后肾功能及血钾均恢复正常或发病前水平。需要注意的是，观察组中1例患者在给予综合治疗后，体温正常，生命体征平稳，神志转清，可在第5天突发钾离子升高，甚至明显高于发病初期，显示横纹肌溶解继续存在，分析原因，可能为炎性介质未完全清除，DIC未完全控制，组织仍有缺血缺氧有关。

热射病初期，高热致大量体液丢失，血液浓缩；组织缺氧、酸中毒引起细胞损伤致组织因子释放入血；高热损伤微小血管内皮细胞，激活内源性凝血途径。激活的凝血系统刺激纤维蛋白在小动脉和毛细血管内过度沉积，加之血小板的聚集共同导致微血栓形成[3]。虽然热射病患者快速降温可以抑制纤溶系统的激活，使纤溶作用恢复正常，但已经形成的凝聚酶仍会持续存在，甚至其生产速度大于其清除速度[4]。因此对于DIC的治疗，除了消除诱因，补充血小板、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等支持止血治疗，阻断凝血因子及血小板的激活以及抑制血栓形成也尤为重要，临床常应用低分子肝素。王全顺等[5]报道6例劳力性热射病并发DIC患者，使用低分子肝素后，仅1例死亡。本组资料中，未使用低分子肝素的DIC患者全部死亡，使用低分子肝素的3例患者中，1例病情曾一度好转，2例虽然入院时各项指标提示较其他患者危重，在给予低分子肝素及复方丹参治疗后，DIC症状及化验指标好转，提示低分子肝素有足够的抗凝活性，在抑制过度活跃的凝血系统，阻止微血栓的形成，治疗MODS，提高治愈率起到关键的作用。

持续血液净化（continuous blood purification，CBP）包括血浆置换、血液滤过等，是近年来在临床上广泛用于治疗各种ICU危急重症，尤其是MODS治疗的一种新方法。宋青[6]采用低温滤液血液滤过，在有效迅速地将患者中心体温降至38℃以下后，改为35℃滤液持续血滤，不仅达到降温，同时解决治疗横纹肌溶解及肝肾功能不全的问题。林开平等[7]报道4例重症中暑并发MODS患者，采用传统方法+血液净化治疗，2例获得成功。CBP还可以清除体内代谢产物如乳酸、肌红蛋白、胆红素，且对于重要脏器血液供应的恢复，凝血功能的改善，DIC的纠正等也起到了重要作用[8]。本研究使用了血液滤过，有效地清除了血液中包括肌红蛋白在内的中等大分子量的物质。

合并有RM及DIC的重症热射病的救治体会：①必须早期有效控制体温、积极补液纠正休克、降颅压保护脑细胞及碱化尿液；②在补足凝血因子的前提下，早期应用小剂量肝素及血液净化治疗以清除肌红蛋白、炎性递质，纠正DIC，阻止MODS 的发展；③充分镇静，早期防治感染，及时气管插管予机械通气保证心、脑、肾等重要脏器及四肢有充分的氧供；④ 密切监测生命体征及各项实验室检查指标变化，纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱；⑤在给予综合治疗后，本组热射病并发RM伴DIC的患者死亡率仍很高，且存活患者虽然多脏器损伤渐恢复，但仍留有明显的神经系统后遗症。

[参考文献]

[1] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第12版. 北京：人民卫生出版社，2005：2464-2465.

[2] 曹岩菁. 10例热射病致横纹肌溶解症诊治分析[J]. 中国慢性病预防与控制，2011，19（3）：296-297.

[3] 荣鹏. 热射病的发病机制及防治策略的研究新进展[J]. 生物医学工程研究，2010，29（4）：287-292.

[4] Asakura H，Suga Y，Yoshida T，et al. Pathophysiology of disseminated intravascular coagulation（DIC） progresses at a different rate in tissue factor induced and lipopolysaccharide - induced DIC models in rats [J]. Blood Coagul Fibrinolysis，2003，14：221 - 228.

[5] 王全顺，周飞虎，潘亮，等. 劳力性热射病并发弥散性血管内凝血的治疗[J]. 临床血液学杂志，2012，25（3）：153-156.

[6] 宋青. 热射病，致命的中暑[J]. 军医进修学院学报，2008，29（6）：58.

[7] 林开平，余毅，黄睿，等. 持续静-静脉血液滤过治疗重症热射病合并多脏器功能衰竭临床分析[J]. 世界临床药物，2010，31（5）：283-287.

[8] 劉霞. 重症中暑并发MODS的病因及血液降温净化治疗[J]. 中国全科医学，2007，10（4）：1141-1142.

（收稿日期：2012-12-11）