胰十二指肠切除术应用鼻肠管肠内营养的护理

万鹏夏　何江娟　廖燕红��

【关键词】 胰十二指肠切除术；鼻肠管；肠内营养；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.340 文章编号：1004-7484（2013）-06-3141-02

胰十二指肠切除术是临床胰头、胆总管下段、十二指肠恶性疾病外科治疗的常用手术方式，手术改变了胃、肠、胆胰的解剖结构，术后早期不能经口进食，在外科临床中广泛使用鼻肠管进行术后肠内营养，改善术后的营养状况，促进术后的恢复。我院在2010年1月——2011年1月对49例胰十二指肠切除术后的患者术中鼻肠管置管，术后肠内营养支持，现将该组病例护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组中男性26例，女性23例，年龄41-82岁，平均年龄60.56岁。49例中胰头癌16例，壶腹部占位30例，十二指肠癌3例。手术方式均为胰十二指肠切除术。肠内营养持续时间7-12天，平均8.34天。住院天数15-25天，平均19.23天。

1.2 置管方法 术前将鼻肠管与胃管自一侧鼻腔置入胃内，置入长度约55cm，妥善固定，术中直视下将鼻肠管经胃肠吻合口置入空肠输出段，插入深度以超过吻合口5-10厘米为宜，拔出导丝；胃管末端置入空肠输入段。鼻贴分别固定胃管和鼻肠管。

1.3 营养支持方法 按30kcal/kg/日计算所需能量。术后第一天滴注生理盐水250ml，从第二天开始肠内营养，可选择瑞代、瑞能、百普力等，25-50毫升/小时均匀滴入。逐日增加肠内营养用量。术后3-5天增加至全量肠内营养。

1.4 结果 本组病人均顺利插入鼻肠管，导管固定妥当，无导管滑脱，在管饲过程中无恶心、呕吐；管饲过程腹胀腹痛主诉25人，90%在鼻饲的3天内出现；腹泻18人，大便呈水样，16人出现2-5次/日，水样大便，2人出现大便8次/日，平均2-3天好转；无使用营养输注管路及营养液污染所致感染；大便次数增多引起的肛周皮肤发红10人。

2 护理体会

2.1 鼻肠管的固定 术后回病房时用3M工字形鼻贴固定导管，再用工字形贴在颊部固定；对于烦躁或年纪大的患者可以使用棉线在鼻肠管上打结，然后绕头固定一圈。注明导管标识及贴好高危导管的标志，每班交接班查看导管刻度。鼻贴如有卷边或移位及时更换，用温水清洁鼻部后擦干；在更换鼻贴时避免移动导管深度，动作轻柔以见少患者的不适感。本组患者无鼻肠管滑出现象。

2.2 肠内营养过程中的护理要点 ①选用专用胃肠营养输注管道，每日更换，严格无菌操作。②告知患者取低半卧位或半卧位以避免返流现象。③鼻饲开始与结束用50ml的注射器抽取50ml37℃温开水冲洗导管，以防止导管堵塞。④输注速度的控制：本组均采用微电脑泵连续滴注的方式。开始滴注速度25-50毫升/小时，以后没12-24小时增加25毫升/小时，最大滴速125-150毫升/小时。根据患者的耐受情况适时调整滴速。[2]⑤输注温度的控制：输入体内营养液温度应控制在37摄氏度左右，过凉易引起胃肠道并发症。本组采用电热加温器控制营养液温度。

2.3 口腔护理 该患者不能进食，要求每天2次口腔护理，定时簌口，保持口腔舒适度。[1]

2.4 心理护理 胰十二指肠切除术创伤大，并发症多，肠内营养的顺利实施有利于患者康复。由于鼻肠管存在的不适感及肠内营养实施初期引发的胃肠道症状，许多患者对肠内营养有畏惧心及怀疑心理，不正确的认识及心理因素不利于肠内营养的实施，做好心理护理很重要：①宣教鼻肠管的作用，告知患者肠内营养的必要性及可行性，使患者在心理上接受经鼻肠管肠内营养。②向患者及陪护人员详细解释经鼻肠管肠内营养的实施过程，告知使用肠内营养可能发生的不良反应及应对措施，增加病人的安全感。③详细告知患者及陪护人员经鼻肠管肠内营养实施过程中的注意事项及配合方法，以保证肠内营养的顺利实施。④给患者介绍成功的典型病例，增加患者的信心。

2.5 肠内营养常见并发症的护理及处理

2.5.1 腹胀腹痛 腹胀腹痛是肠内营养常见并发症，原因包括输注速度过快，营养液温度过低及高渗透压等。本组有腹胀腹痛主诉25人，90%在鼻饲的3天内出现；处理：调整并保持营养液合适的温度，减慢输入速度；调整肠内营养制剂，降低营养浓度；必要时暂停肠内营养。如以上措施无效或患者腹痛加剧则需建议医师排除机械性或麻痹性肠内营养因素。本组患者经以上处理措施后症状均得到缓解。

2.5.2 腹泻 腹泻是肠内营养常见并发症，常见原因包括对高渗透压不适应；对营养液中某些成分的不耐受以及营养液配制及保存使用过程中的污染。本组腹泻18人，大便呈水样，16人出现2-5次/日，水样大便，2人出现大便8次/日。处理措施：①严格保证营养液配制及存用过程中的无菌措施。②调整营养液的浓度、温度及输注速度。③调整营养液制剂，添加膳食纤维。④使用胰酶制剂和止泻药物。⑤腹泻严重者暂停肠内营养。本组患者经以上处理后腹泻在2-3天内得到缓解。

2.5.3 恶心呕吐 吸入性肺炎返流及鼻肠管移位至胃腔导致胃内营养液潴留是恶心、呕吐的主要原因。呕吐物误吸所致吸入性肺炎为鼻肠管肠内营养的严重并发症。本组病人无恶心呕吐及吸入性肺炎发生，但应预防此类并发症的发生：①患者取半卧位，合理控制滴速。②保持胃管通畅；观察胃管引流物性状，如引流物中含大量营养液，则需暂停肠内营养并及时汇报医生以排除鼻肠管移位。③如有恶心呕吐应头偏向一侧，协助患者排除呕吐物，防止误吸引起吸入性肺炎。④一旦发生误吸现象，立即停止肠内营养，吸尽胃内容物。小剂量的误吸可以鼓励病人咳嗽，咳出气管中的液体。如果误吸较多或为食物颗粒，则配合医生气管镜检查予以清除；经静脉给与糖皮质激素减轻肺水肿；改行静脉高营养，保证营养的供给。

2.5.4 导管相关性并发症 导管相关性并发症有导管堵管、导管滑脱。处理：①合理有效的固定鼻肠管。②护理过程中动作轻柔，避免人为鼻肠管移位。③保持胃管通畅，通过观察胃管引流物性状及时发现鼻肠管移位并及时处理。④严格鼻肠管冲洗制度，保证导管通畅。本组病例无导管堵管及滑脱。

2.5.5 营养输注管路及营养液污染所致感染 营养输注管路及营养液污染所致感染可导致肠炎、腹泻、更严重为全身感染。处理：营养输注管路每日更换。营养液开瓶后时间不超过24小时；如中途停止使用，营养液应保存在2-8℃的冰箱中。在肠内营养实施过程中严格执行无菌操作。本组病人无营养输注管路及营养液污染所致感染。

2.5.6 腹泻引起肛周皮肤发红 本组病人有18例发生腹泻，均有不同程度的肛周皮肤发红。大便次数多未及时清洗残留在肛周皮肤对肛周皮肤刺激大，引起肛周皮肤发红破损。处理：使用肠内营养时做好可能发生腹泻的宣教，发生腹泻及时用温水清洁肛周皮肤。按照医嘱正确使用止泻药物。可使用赛肤润保护肛周皮肤预防皮肤发红，减少病人疼痛。

2.6 监测营养剂代谢的变化 准确记录24h出入量，每天监测血糖变化，每周监测血电解质、肝功能、血常规3次。观察病人的皮肤弹性及切口愈合情况。

胰十二指肠切除术手术创伤大，合理有效的营养措施是患者术后康复的关键。本组研究表明胰十二指肠术后经鼻肠管肠内营养安全、有效、可行。积极有效的护理可减少鼻肠管肠内营养实施过程中的并发症，保证经鼻肠管肠内营养的顺利实施。

参考文献

[1] 张琦，丁飚.胰十二指肠联合切除术后鼻肠管早期肠内营养的临床护理[J].护士进修杂志，2007.03，22（5）：450-451.

[2] 李凤兰，李金兰，黄素绢.胰十二指肠切除术后患者营养支持的护理[J].中国医药指南，2009.05，7（9）：142.