1例高位内瘘病人套扎尸体血管术后感染出血的护理

胡丽君　叶慧娟　胡毅萍

【關键词】 高位内瘘；尸体血管；术后感染；出血；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.282 文章编号：1004-7484（2013）-06-3095-02

随着终末期肾衰竭患者的逐年增多，透析技术的不断发展，建立和维护功能良好的血管通路是从事血液透析工作的医护人员面临的重要课题之一。由于深静脉插管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况下医生都会给患者制作永久性血管内瘘通路，动静脉内瘘是血液透析患者进行正常透析的生命线[1]，具有安全、有效、感染机会少、使用期限长、血栓发生率低的特点，从而成为目前最好的血管通道。经典部位为前臂桡动脉-头静脉途径，但若前臂动静脉内瘘失败或前臂血管无法利用的尿毒症维持性血液透析患者，常选择上臂建立动静脉内瘘（亦称高位动静脉内瘘），使透析治疗顺利进行。

高位动静脉内瘘假性动脉瘤的发生率较前臂动静脉内瘘高；且上臂内瘘因回心血量较大容易发生充血性心力衰竭，短暂压迫瘘口可使心功能不全的症状好转，用手术方法缩小瘘口，心力衰竭症状可消失。为了减小对血管的损伤，临床上可采用尸体血管（套扎瘘口的手术方法，但术后感染机率大。2011年6月28日，本院收治一例高位动静脉瘘血流量过大手术干预后，切口感染出血的病例，经过积极治疗及精心护理后患者康复出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，29岁，已婚未育。两年前诊断肾结核、尿毒症开始规律血透，期间患者多次在当地医院行前臂内瘘术，均未成功，2010年8月行左上臂正中静脉与肱动脉的内瘘成形术，恢复良好，4周后使用内瘘透析，因经济原因，每周两次血透，每次4小时。2011年5月中旬，出现内瘘血管瘤状膨出，且日趋严重，动脉血流量达2500ml/min，爬二楼可出现胸闷气急，夜间不能平卧。6月20日来我院行内瘘血管外套尸体血管以减小动脉血流量，术后动脉血流量明显减小，1000ml/min，术后回当地医院继续在内瘘处穿刺血透治疗，心衰症状明显改善。术后第6天感内瘘伤口疼痛，局部肿胀，有脓液渗出，体温38℃，术后第7天内瘘伤口缝线处渗血。6月28日转入我院，入院后立即清创，术中见内瘘处皮肤肿胀，拆除伤口缝线立即出现血液喷射而出，阻断血流后发现原内瘘近心端距吻合口约3cm处静脉破损，周围组织坏死，活动性出血量大，直接行内瘘结扎，清创后留置引流皮片，缝合创面。吻合口远心端动脉可触及搏动，左上肢各关节活动自如。术后予万古霉素、磷霉素抗感染，加强局部伤口换药，术后10天感染控制，20天切口愈合，重新建立内瘘出院。

2 护 理

2.1 出血护理

2.1.1 患者自我护理 尸体血管套扎术后必须告知患者局部感染的机率大，注意保持局部的清洁干燥，若并发感染后血管破裂出血，教会患者如何观察局部有无感染、有无出血及出血的简单处理方法：正中静脉血管破裂，出血量较大，可以指导患者如何正确按压肱动脉止血，或用止血带扎紧瘘口上方，间隔半小时开放5分钟，达到止血效果又能保证一定的血流通过，同时立即前往医院就诊。）。第7天晚发现内瘘伤口缝线处渗血，自行采用止血带止血，约10分钟后伤口停止渗血。次日前往医院就诊。

2.1.2 入院后护理 监测生命体征，密切观察患者内瘘局部的肿胀出血情况，远端肢体皮肤色泽、末梢温度、活动感觉等，立即汇报医生，做好术前准备。术后仍需密切观察生命体征，控制高血压，尤其要保持收缩压在160mmHg以下，以避免动脉残端血管再次破裂出血。

2.2 心理护理 患者前臂内瘘手术多次失败，成功的上臂内瘘又因流量过大导致心衰发作，尸体血管套扎术后又出现了局部出血，承受着巨大的肉体痛苦和经济压力，故患者情绪复杂，焦虑、恐惧、担忧、愧疚、失望几种情绪交杂，如不及时有效干预，甚至会使患者产生轻生的想法。我们从细微处关心患者，鼓励患者，并加强与患者及家属的沟通，充分了解到患者的心理变化，及时进行心理疏导，给予疾病相关知识的教育，帮助树立与疾病挑战的信心和斗志，同时每天联系手术医生亲自查房、换药，保证患者与医生之间的沟通畅通，消除了患者的心理顾虑，使患者能积极主动配合治疗。

2.3 切口护理 患者入院后立即手术清创，双道结扎破损静脉近心端，游离原吻合口处，双道结扎，剪除破损静脉及周围组织送培养，清理周围坏死组织，无明显活动性出血，缝合部分皮肤。每日换药，0.5%碘伏冲洗伤口，再予以碘伏纱布填塞伤口，有渗液时增加换药次数。观察切口处渗液、肿胀、创面色泽情况，有淡红色肉芽组织时采用生理盐水清洁创面，促进生长，10天后感染控制，体温恢复正常，缝合的动脉残端搏动逐渐减弱，予以缝合皮肤，20天后切口愈合。术后需密切观察生命体征，控制高血压，尤其要保持收缩压在160mmHg以下，以避免动脉残端血管再次破裂出血，教育患者避免肢体受压、弯曲。

2.4 高位内瘘并发症护理

2.4.1 假性动脉瘤的护理 由于高位内瘘采用肱动脉与肘正中静脉吻合，血流量大，易发生假性动脉瘤；吻合内瘘血管的穿刺长度相对短小，很多时候无法进行绳梯式穿刺[2]，只能相对频繁的定点穿刺也是导致假性动脉瘤高发的原因[3]。在临床上，应尽量采取绳梯式穿刺[4]，新旧穿刺点相隔最好不少于0.5cm，由于肱动脉血管较粗，尤其是侧吻合时内瘘口径较大，血流量充足，故手术后不用握拳锻炼来促进血流量。肱动脉压力较大，透析结束患者压迫止血的时间相对较前臂动静脉内瘘者长，压迫的力度相应增加。本例患者在内瘘使用了约8个月时出现以上并发症，追问病史，透析时为定点穿刺。

2.4.2 心力衰竭的护理 高位内瘘血流量大，回心血量增加，发生充血性心力衰竭机率较高，需要定期评估心功能、干体重，无尿患者严格控制水份地摄入，观察有无心衰症状，一旦出现胸闷气急或夜间不能平卧时及时报告医生处理。本例患者在出现假性动脉瘤后逐渐出现夜间不能平卧，稍有活动即出现胸闷气急，症状日趋严重，加强透析无改善。王质刚推荐，动静脉内瘘血流量超过1000ml/min需要外科手术矫正[5]，本例患者来我院就诊，测得动脉血流量达2500ml/min，为控制心衰行内瘘套扎尸体血管限流手术。手术后心衰症状明显改善。

2.5 高位内瘘套扎尸体血管术后护理 患者心衰发作通过严格的饮食控制和加强透析均无法控制，故拟行尸体血管套扎以减少血流量，手术成功减小了血流量，但套扎尸体血管无血流供给，抗体分布减少，基本无白细胞的吞噬功能，极易引起感染。无论手术操作、透析过程及护理上都要严格无菌操作，重视手术室、透析室的消毒管理，术后需常规抗生素加强抗感染[6]。密切观察内瘘处皮肤色泽与皮温的变化，每4小时听诊内瘘杂音，观察体温变化，一旦切口出现红、肿、热、痛，及时报告医生处理。本例患者套扎术后没有使用抗生素，第6天内瘘切口出现感染症状，第7天内瘘切口渗血。患者最高体温达39.3℃，加强药物抗炎和局部换药后，手术清创术后10天局部创面正常肉芽组织生长，体温恢复正常。此外，鼓励患者高热量优质蛋白饮食，增加动物蛋白的摄入，促进切口的愈合，向患者宣教切口护理重要性，加强个人卫生。20天后切口愈合。

2.6 用药护理 患者术后第6天感内瘘伤口疼痛、肿胀，有脓液渗出，并出现发热，此时予以拆开部分缝线引流、换药，分泌物培养，并使用抗生素。合理使用抗生素，药物需现化现用。合理安排抗生素使用時间，能提高抗生素地作用，一般选择透析后回病房使用，避免血透中用药，以免降低药物浓度。本例患者清创术后予静脉滴注万古霉素针500mgqd抗感染一周，5天后切口分泌物培养金黄色葡萄球菌感染，根据药敏加用磷霉素8g静脉滴注治疗一周，体温逐渐恢复正常。

3 小 结

维持性血透患者建立高位动静脉内瘘方法是可取的，但手术操作要谨慎，避免手术吻合口过大，导致流量过大并发充血性心力衰竭，一般<0.7cm。宜采取个体化的护理措施，尽早发现异常及时处理，同时医护人员要加强患者健康知识宣教，提高患者的自我维护能力，延长患者的动静脉内瘘使用寿命，减少并发症的发生。一旦内瘘流量过大并发心衰发作，采用尸体血管套扎手术时，必须严格无菌操作，常规运用抗生素预防切口感染。同时我们在护理中也深刻体会到病情观察与心理护理贯穿于护理整个过程始终，防止并发症的发生与确保医疗安全有着很重要的意义。

参考文献

[1] 姜东升.前臂腕纹下动-静脉内瘘术成功因素分析[J].实用临床医学杂志，2008，12（6）：77-78.

[2] 罗杏英，肖菲娜，李杰.肱动脉-肘正中静脉吻合内瘘在血液透析中的应用研究[J].中国实用医药，2010，5（14）：96-97.

[3] 王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志，2009，（2）：180-181.

[4] 林荷芹，徐丽云，蔡红芳.维持性血液透析患者行自体动静脉内瘘术的护理[J].护理与康复，2011，2（10）：153-154.

[5] 王质刚.血液透析患者动静脉内瘘血流量与心功能的关系[J].肾脏病与透析移植杂志，2010，10（1）：81.

[6] 郑淑英，周建平，胡瑜，等.维持性血液透析患者带Cuff的中心静脉导管功能障碍原因及护理[J].护理与康复，2011，2（10）：125-126.