腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎78例

翟春亮　金虎　张红裔　李丹

【摘要】 目的 研究腹腔镜下胆囊切除术在治疗急性胆囊炎以及急性胆囊炎的并发症在临床上的特点。方法 本文回顾和分析了78例患者进行腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎在临床上的资料。结果 在这组78例患者中，有74例患者成功的完成了腹腔镜下胆囊切除术，其中有4例患者因为腹腔中出现广泛的粘连情况，被中转开腹，没有出现并发症以及死亡的病例。结论 只要严格的掌握了手术的适应证，把握好了手术的时机，大多数的急性胆囊炎进行腹腔镜下胆囊切除手术是完全安全可靠的，在临床上是可以进行推广以及应用的。

【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；急性胆囊炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.269 文章编号：1004-7484（2013）-06-3083-01

急性胆囊炎对于行腹腔镜胆囊切除在临床被普遍认为是一种禁忌症，因此应用该方法治疗仍旧存在一些争议，反对者意见为，应用腹腔镜胆囊切除，出现的胆漏、胆管损伤等并发症几率要高于传统手术，但医疗技术近年逐渐提高，在临床治疗中，医生以及专家都积累了丰富经验，因此腹腔镜胆囊切除也越来越广泛地被应用到临床，且相关并发症也显著降低[1]。

1 资料与方法

1.1 一般方法 本组调查选取的病历资料源于吉林大学第四医院肝胆外科2012年1月至2012年12月期间收治的78例急性胆囊炎患者，其中男35例，女43例，年龄17-84岁。均出现急性的右上腹部或者是剑突之下的症状，出现恶心、呕吐、疼痛还有不同程度的发热以及寒战的情况，55例主要为胆绞痛，持续钝痛23例，伴随有呕吐恶心患者67例，70例发热，全部患者均经血常规检查，结果发现白细胞有明显升高，经彩超检查，结石性胆囊炎共58例，非结石性胆囊炎20例，患者均有不同程度的胆囊壁增厚征象，发病时间在72h内，术后经病理报告显示，急性结石性胆囊炎共58例，急性非结石性胆囊炎20例，其中有2例为急性坏疽性胆囊炎。

1.2 方法 这次调查的78例患者在入院后的一至两天内进行腹腔镜胆囊切除手术，行气管插管全麻，患者取头低脚高，需采取左卧位，可用3孔或者4孔法进行手术，对腹腔进行探查后，可了解操作难易程度，再行决定术式，建立好气腹，内压要保持在15mmHg，在紧靠胆囊的部位，对胆囊、胃部、结肠以及十二指肠等有粘连部位行钝性分离处理，给予胆囊三角解剖，从其颈部为起点，将胆囊三角区域的胆囊颈部后外侧的浆膜用电钩行分离，再分离颈部前方的浆膜，使用分离钳以及吸引器逐步地向其内侧游离处理胆囊管，辨清解剖关系后，才可使用钛夹将胆囊管切断，切除胆囊后，需行电凝止血，在术后注意抗生素的使用预防感染。

2 结 果

本文研究中的78例患者，其中74例手术均顺利完成，余4例患者发生了Calot三角粘连，加重了胆囊炎的病情，且解剖不清晰，因而在治疗中途转为开腹手术治疗。

3 讨 论

随着医疗技术的不断提升，对于行腹腔镜胆囊切除术，急性胆囊炎的相关禁忌也转为了适应症，例如胆囊结石继发出现胆总管结石等，若不发生较严重的粘连，均可行腹腔镜胆囊切除术[2]。

对于急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除治疗，其手术过程中需一定技巧：其一，胆囊壁与Calot易出现三角粘连，也存在胆囊周围组织与胆囊的粘连，此外还可出现胆囊管结石，并发生胆囊颈部嵌顿，而这些情况在临床上也被认为是造成急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除出现并发症的主要高危因素[3]。其二，对于一旦出现以上情况，所应采取的具体方法为，可以通过胆囊壶腹，从其前面到后面至下原浆膜，行钝性分开处理，同时顺着胆囊管的方向，逐渐进行分离处理，直至将胆囊管的前后以及下面均显露出来，即可清晰地了解到胆囊管的具体长度直径及走向，随后，可顺着胆囊壁于胆囊壶腹上方行分离处理，力度要适中，将胆囊三角从后面穿透，从而将胆囊管游离，再行将其夹闭并切断，在薄层可视下，应用电钩沿着胆囊壁分离胆囊床，若是三角解剖，因较为困难，不可勉强操作，需在颈管位置，将胆囊彻底切断，并行大部分胆囊切除，使用生物蛋白胶对胆囊颈管进行处理。

此外在手术中的注意事项：

其一，若发现粘连，在对其分离时，应选择钝性与锐性结合分离，对于与肠管的粘连，分离时需要注意向胆囊靠近，电凝处理要仔细慎重，防止对肠管造成损伤，若遇到分离较为困难的致密粘连，则需立即转为开腹手术，本文中结果显示有4例因该种情况而中转开腹治疗。

其二，胆囊炎若为嵌顿型，一般会伴有Caiot三角粘连，临床以往多因为该种情况而中转行开腹手术治疗，但随着医疗技术的提高，研究中发现，若在Caiot三角间有可行分离的足够空间，即使在间隙当中有变脆增厚或者炎性水肿情况，也可顺着胆囊管和胆囊动脉方向，行多次少量的离断纤维条索处理，最终也可清晰显露三管一壶腹，若术中方法失败，则为了防止对肝胆管的损害，也需立即转为开腹手术治疗[4]。

其三，对胆囊肿大的处理，若发现胆囊积液出现胀大，因张力较高，增加了处理难度，因为其会遮挡Caiot三角，影响其显露，此时，可使用穿刺针或者是应用电凝钩对胆囊底部进行穿刺，或者电灼，从而对胆囊进行减压，保持了胆囊的部分张力特性，此外注意减压要适度，如此可方便Caiot三角解剖的分离和胆囊的剥离，若张力不够，对胆囊的牵拉操作不适宜进行，则可先行将底部的无血管区域刺穿，进行减压，如此利于胆囊牵引，扩大了手术视野。

综上叙述，对于多数的急性胆囊炎患者，把握好手术时机，并能够熟练掌握操作技巧以及注意事项，只要自身耐受较好，患者无严重腹腔镜手术禁忌症，即可对其行腹腔镜胆囊切除治疗，该方法是安全可靠的。

参考文献

[1] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（1）：18-20.

[2] 保红平，高瑞岗，方登华，等.腹腔镜胆囊切除术并发症相关因素分析[J].消化外科，2009，24（5）：356-357.

[3] 巴明臣，毛靜熙，陈训茹，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法[J].中华肝胆外科杂志，2010，6（1）：388-389.

[4] 朱自卫.老年人腹腔镜胆囊切除围手术期处理（附386例报告）[J].当代医学，2009，15（3）：39-40.