一例前列腺癌广泛转移的诊治与体会

李思远

【摘要】 目的 观察和探讨前列腺癌的诊治体会。方法 通过对一例前列腺癌诊治的临床资料的回顾性复习，体会到一部分前列腺癌病例呈隐匿型发展，即临床表现不多，就可发生转移，且往往转移癌比原发癌症状表现更为明显，因此当前列腺癌本身的症状不多或缺如时，不要轻易排除此癌的存在，以免漏诊。总结：临床上对一部分前列腺癌病例警惕性不高及临床表现认识不足，但可经过细致的观察分析，借助现代的诊疗手段及前列腺术后病检可查出一部分隐匿性病例。

【关键词】 前列腺癌；转移；诊治；体会

【中图分类号】R697+.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-231-02

1 临床资料

一般资料，患者，男，78岁，因腰背痛3个月于2008年12月28日入院。自2008年8月中旬起，自感腰背胀痛不适，以后發展成为剧痛不适，呈阵发性发作，并向前胸放散。9月5日住某中医院诊治，疼痛发作时口含硝酸甘油片无效。脊柱X线片和CT扫描提示胸腰椎有骨质破坏。自9月21日起因全身衰竭不能下床活动，腰背剧痛每日需要多次应用止痛药才能缓解症状，因诊断不明转入我院。

既往有肺结核、慢性气管炎和肺气肿病史13余年。嗜烟史多年，病前已戒。

查体：T：36.8℃ P：88次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg，慢性病容，消瘦衰竭，强迫仰卧位。巩膜、皮肤无黄染，全身各浅表淋巴结无肿大，心律不齐，心率88次/分，心音正常。两肺可闻及干湿性罗音。服软，肝脾不大。胸椎压痛（++）。双下肢肌肉萎缩，四肢肌腱反射迟钝。血红蛋白120g/L，白细胞波动在6.5-18.4X 10^9/L之间，中性0.66-0.98，偶见中毒颗粒，查尿常规9次，4次镜下血尿。痰（-）。血沉、肝功能、血小板计数、谷酰氨转肽酶、血糖、肾功、二氧化碳结合力、血磷钙等均正常，血钾3.9mmol/L，血钠130mmol/L、氯88 mmol/L，碱性磷酸酶254IU/L，心电图各导T波低平。胸部X线片提示：两肺上有片状、索条状致密阴影，边缘欠清晰，期间有钙化灶。两肺门上移，两下肺纹理增粗。左下肺内带近心缘旁可见局限性致密阴影。脊柱X线片提示：胸2椎体变扁，两侧椎弓根结构显示不清，呈骨融性破坏；腰2椎体边缘不规整，有密度减低区，椎弓根消失。

治疗经过：入院后因白细胞增高和体质差，给予预防感染和支持治疗。对腰背剧痛不适用用止痛剂。10月9日出现急性尿潴留，指指诊检查提示左右叶均增大，左侧质略硬，中央沟变浅，遂给予留置尿管。2008年10月17日突然出现大便失禁，左下肢肌力减退。23日体温37.8℃，以后波动在38-39℃左右，特别是晚间为甚，26日左下肢完全瘫痪。11月2日血清钾2.3 mmol/L、钠130 mmol/L、氯85 mmol/L（多次检查血钾、钠均偏低），虽静脉多次大量补钾但未能纠正。2008年11月3日下午血压逐渐下降呈休克状态，意识不清。11月4日9时23分死亡。

2 临床讨论

本例特点：（1）男性，高龄（78岁）；（2）腰背疼痛逐渐加剧；（3）脊椎骨质破坏；（4）进行性下肢感觉障碍，左下肢瘫痪；（5）尿潴留；（6）全身消瘦呈恶病质；（7）病程晚期发热；（8）碱性磷酸酶增高，血清钾、氯降低，根据以上特点应考虑以下疾病：

2.1 脊柱结核。 根据：（1）既往有结核病史；（2）椎骨有破坏，呈溶骨性；（3）脊髓有压迫症状如下肢瘫痪等；（4）有腰背疼痛。但以下几点不支持本病：（1）患者病情发展太快；（2）脊柱结核老年人少见；（3）未发现寒性脓疡及死骨。

2.2 多发性骨髓瘤。 根据：（1）本病发生在男性50-70岁之间，约1/3发生椎骨，病灶多发，骨质破坏呈融骨性；（2）本病有86%有骨痛，本例腰背疼痛剧烈；（3）可出现排尿困难、下肢无力或瘫痪。本例有尿潴留，晚期发生了左下肢瘫痪。以下几点不支持本病：（1）贫血是多发性骨髓瘤的主要症状之一，早期即可出现，患者血红蛋白正常；（2）本病球蛋白增高；（3）本病常出现类似慢性肾炎的尿改变，并有氮质血症，本例蛋白（-），尿素氮正常；（4）本病血小板显著减少，血沉明显增速，本例正常。

2.3 脊椎恶性肿瘤。 根据：（1）高龄；（2）病程短，进展快；（3）病程晚期有发热（癌症热）；（4）椎骨骨质破坏，并引起腰背剧痛；（5）椎骨病变局部放疗疼痛就减轻；（6）进行性消瘦；（7）碱性磷酸酶增高；（8）尿潴留，左下肢瘫痪。纵观全病程，脊椎恶性肿瘤的可能性大，如系本病，尚需判明是原发还是转移而来，我们认为后者，根据是：（1）脊柱转移癌少单发，本例胸、腰椎均有病变；（2）脊柱转移癌呈融骨性破坏；（3）脊椎原发癌罕见，转移癌多见。

脊柱转移癌可能发生的原发部位：（1）肺部：患者多有嗜烟史，并有多年的梦想肺部疾病。胸部X线片提示：两肺上有片状、索条状致密阴影，边缘欠清晰，期间有钙化灶。特别是左下肺内带近心缘旁可见局限性致密阴影，不能排除肺癌。（2）肾上腺：患者多次检查血清钾和氯化物均偏低，虽经静脉大量补充，始终未能纠正，这种现象可能是肾上腺癌瘤所致，癌组织可使皮质醇和11-去氧皮质醇增多，后者可引起肾小管浓缩机能障碍，使钾、氯排除增多，而造成低钾和低氯现象。此点与本例临床符合。（3）泌尿系统：患者9次查尿常规，4次镜下有红细胞，且前列腺增大，左侧叶质略硬，故原发癌可能来此泌尿系统。

3 总结

本例之前一直没有诊断清楚，主要是此病较少见，警惕性不高及临床表现认识不足，但前列腺术后病检可查到一部分病例，通过本例有以下体会：

3.1 据文献报告。 半数以上的前列腺癌可能有骨转移，椎骨特别是腰椎骨是转移的好发部位，故凡临床上有椎骨恶性肿瘤而不能明确其原发病癌灶时，应想到原发癌可能在前列腺，（2）前列腺癌转移至脊椎骨时可引起腰背剧痛，本例此症状比较突出；（3）据文献报道，前列腺癌的病理类型以腺癌最多见，有人报告50例，腺癌占（80%），其次为粘液腺癌（8%），移行细胞癌和鳞癌（各6%）；（4）前列腺癌约1/4病例呈隐匿型，即临床表现不多，就可发生转移，且往往转移癌比原发癌症状表现更为明显，因此当前列腺癌本身的症状不多或缺如时，不要轻易排除此癌的存在，以免漏诊；前列腺癌多有排尿困难。

3.2 若有条件，前列腺癌应该做的些检查。 实验室检查①血清前列腺特异性抗原（PSA）升高，但约有30%的患者PSA可能不升高，只是在正常范围内波动（正常范围<；4.0ng/ml）如将PSA测定与直肠指诊（DRE）结合使用会明显提高检出率。②血清酸性磷酸酶升高与前列腺癌转移有关，但缺乏特异性，近年用放射免疫测定可提高其特异性，前列腺酸性磷酸酶单克隆抗体，前列腺抗原測定有待提高其特异性，C期前列腺癌20%～70%有酸性磷酸酶升高，有淋巴结转移亦升高，如果持续升高则肯定有骨转移，血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手术后下降，是预后较好的象征。影像学检查1.B超检查前列腺内低回声结节，但须与炎症或结石相鉴别。2.核素骨扫描较X线拍片常能早期显示转移病灶。3.CT或MRI检查可显示前列腺形态改变，肿瘤及转移，前列腺癌的主要CT表现为增强扫描时癌灶呈现增强不明显的低密度区，被膜显示不规则，腺体周围脂肪消失，精囊受侵犯后可表现出精囊境界模糊，膀胱精囊角消失或精囊增大；当肿瘤侵犯膀胱或前列腺周围器官时，盆腔CT均可出现相应的改变，当盆腔淋巴结有肿瘤转移后，CT可以根据盆腔淋巴结群体大小的改变，判断有无转移发生。

3.3 前列腺癌也跟其他疾病也重在预防，即早诊断、早治疗。 前列腺癌预防也主要有以下措施：普查 目前普遍接受的有效方法是用直肠指检加血清PSA浓度测定。用血清PSA水平检测40～45岁以上男性公民，并每年随访测定一次，这一普查方法经济有效，如PSA超过4.0ng/ml再做直肠指检或超声波检查，如果阳性或可疑再做针刺活检，这一方法能十分有效地查出早期局限性前列腺癌，瑞典的一个人群为基点的普查发现从血清PSA浓度增加高于3ng/ml到临床诊断为前列腺癌的时间跨度为7年，因此对人群做PSA普查可以早期诊断前列腺癌并早期治疗，因为PSA血浓度随年龄的增加而增加，日本Gunma大学医学院的研究发现60～64岁，65～69岁，70～74岁，75～79岁及80岁以上男性的血PSA年龄纠正的正常值高限应分别为3.0，3.5，4.0和7.0ng/ml，这些正常值范围的敏感性，特异性及有效率分别为92.4%，91.2%和84.3%，一般来说游离PSA增加见于前列腺良性增生，游离PSA在前列腺癌病人中则减少，因此如果游离PSA>；25%的病人很可能（小于10%的概率）没有前列腺癌，如果<；10%，病人则很有可能是前列腺癌。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2008.pp694-695.

[2]徐勇，张志宏.我国前列腺癌的临床热点问题探讨.中华泌尿外科杂志.2011，32.

[3]孙颖浩.我国前列腺癌的研究现状.中华泌尿外科杂志，2004，25.

[4]徐勇，张志宏.我国前列腺癌诊治方面值得关注的几个问题.中华泌尿外科杂志，2009，30.

[5]孙忠全，宋建达.我国前列腺增生症腔内治疗的现状和展望.中国男科学杂志，2003，17.