腹腔镜联合宫腔镜电切术治疗子宫中隔52例临床分析

余莉　陈建华　李栩萍

【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合宫腔镜子宫中隔切除术的临床疗效。方法 回顾分析本院2009年1月至2011年12月52例宫腔镜电切术（TCRS）治疗子宫中隔患者的临床资料，其中不孕32例，有自然流产史26例，早产8例，子宫完全中隔患者合并不全阴道纵隔14例、完全阴道纵隔25例。结果 52例患者100%一次手术成功，手术时间为33±55min，术中出血量为113±42ml。所有病例均无子宫穿孔、肠管损伤等并发症。5例发生宫腔粘连，行分离术后宫腔形态恢复正常。随访10-72个月，目前未孕5例，自然流产8例，早产3例，足月分娩25例，正在妊娠中8例，术后3例失访。妊娠率由术前365%上升至术后898%，自然流产率由538%降到术后的163%。结论 腹腔镜联合宫腔镜子宫中隔切除术治疗子宫中隔安全有效，能显著提高妊娠率并降低流产率，从而改善生殖预后。

【关键词】 子宫中隔；宫腔镜；腹腔镜；妊娠预后

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306054 文章编号：1004-7484（2013）-06-2855-02

子宫中隔（uterus spetus）是因两侧副中肾管融合不全，从而在子宫腔内形成中隔的临床常见的女性生殖道畸形，发生率约占子宫畸形的80%-90% [1]。从子宫底至宫颈内口将宫腔完全分为两部分称为完全中隔，可导致不孕、流产、早产和胎位异常。其传统的治疗方法包括经阴道切开或剖腹手术治疗。近年来，宫腔镜子宫中隔切除术（transcervical resection of septum，TCRS）应用于临床。其良好的手术疗效可显著改善患者的生殖预后，从而逐渐被广泛应用。现将我院2009年1月至2011年12月52例宫腔镜电切术（TCRS）治疗子宫中隔患者52例的临床资料进行回顾分析，并总结报道如下。

1 资料与方法

11 一般资料 本组52例患者，年龄为19-35岁，平均年龄为255±58岁。均有生育要求。其中不孕32例，有自然流产史26例，早产8例。所有患者经B超及子宫输卵管碘油造影检查诊断为子宫中隔，子宫完全中隔患者合并不全阴道纵隔14例、完全阴道纵隔25例。

12 治疗方法 手术时间选择在月经干净3-7天，术前3-4h口服米索前列醇400μg，以软化扩张宫颈。对所有患者实行全身麻醉，取膀胱截石位，局部消毒，铺无菌巾。按腹腔镜手术操作置入腹腔镜后依次检查子宫大小、形状、宫角是否对称或宫底是否有凹陷，并在腹腔镜监视下实施宫腔镜手术。全套宫腔镜（包括9mm电切镜、90度电切环和球形电极）、电视腹腔镜及配套设备均为日本Olympus公司产品。取膀胱截石位置入宫腔镜，观察子宫外形及双侧附件情况，明确子宫畸形分类。有盆腔病变者先行腹腔镜手术，3例双角子宫转开腹行子宫成形术，有不良孕产史者同时行双侧输卵管通液术。在腹腔镜监护下经宫腔镜切除中隔组织。5%葡萄糖注射液持续膨宫，电切功率70-80W，电凝功率60W。对不全子宫中隔，以左右宫角部为对照，左右对称切割。对中隔前后径较短或中隔菲薄者，用针状电极逆行切割中隔；对中隔前后径较长或中隔宽大肥厚者，用环形电极进行左右对等切割。切割时注意双侧对称，直至切除部位近双侧输卵管开口水平或超声提示已达宫腔底部。当宫腔镜能同时观察到两侧输卵管开口，宫底呈圆形，将腹腔镜光源调暗，经腹腔镜观察宫腔镜光源在宫底部与两侧宫底近宫角处透亮度均匀一致时，停止手术。超声监测过程中常作横切扫描，以观察切除基底组织的强回声光带是否居中，保留宫底厚度10-13mm之间，提示术者停止切割（宫颈管处纵隔不予切除以免内口松弛）。完全子宫中隔则自宫颈内口上方05cm处横向切开中隔组织，使之形成不全中隔，然后按不全子宫中隔手术方法切除中隔，保留宫颈中隔。合并阴道中隔同时予以切除。完成后均行双侧输卵管插管通液术。

13 术后处理 术毕宫腔内置节育环预防粘连。利用雌孕激素序贯疗法（结合雌激素片0625g，1天1次、黄体酮胶囊100mg，1天2次）3个月以促进子宫内膜修复。人工周期治疗3个周期后行取环术及宫腔镜检查，若残余的中隔长度>1cm，行第2次手术。术后6-72个月了解并详细记录术后月经量、子宫内膜恢复情况、妊娠、流产、足月分娩情况。

14 统计学处理 所有数据采用SPSS130软件处理，P<005为具有统计学意义。

2 结 果

21 手术结果 52例宫腔镜子宫中隔切除术均一次顺利完成。手术时间为19-65min，平均为33±55min。术中出血量为5-28ml，平均为113±42ml。所有病例均无子宫穿孔、盆腔脏器损伤及水中毒等并发症。膨宫液用量800-4200ml，平均为2180±890ml。膨宫液吸收量50-410mL，平均为180±90ml。住院时间1-7天，平均36±19天。术后3个月，所有病例宫腔镜复查并取出节育环，有5例发生轻微宫腔粘连，行分离术后宫腔形态恢复正常。

22 手术结果 随访10-72个月，术后3例失访。手术前后妊娠情况比较见表1。在有回访资料的49例中，目前未孕5例（102%），自然流产8例（163%），早产3例（61%），足月分娩25例（510%），正在妊娠中8例（163%），妊娠率由术前365%上升至术后898%，自然流产率由538%降到术后的163%。术后妊娠距手术的时间间隔为4-24个月。

3 讨 论

子宫中隔是临床最常见的女性生殖道畸形，其可以改变宫腔形态和体积，并造成子宫内膜腺体分化不规则从而使得孕卵着床不适或着床处蜕膜化不全，从而导致胎盘形成不良和不孕及流产的发生[2]。本组52例子宫中隔患者中，有自然流产史26例，流产>3次者有7例，不孕年限为1-8年。因而对于不孕、反复自然流产者，首先应考虑是否有子宫中隔。

中隔子宫无症状不易发现，其诊断须借助辅助检查。其中子宫HSG、宫腔镜、腹腔镜及超声是诊断子宫畸形的不同方法。B超及子宫输卵管碘油造影对诊断有较大价值，但易受到造影剂、宫腔形态及读片等因素影响，其准确性和可靠性较差[3]。宫腔镜检查因其直观性好，对子宫中隔长度、宽度、宫底形态显示清晰，有较高的诊断符合率。利用腹腔镜监护宫腔镜手术操作，能提高手术的安全性并诊断处理盆腔内其它病变，具有良好的临床适用性。

宫腔镜子宫中隔切除术出血少，手术时间短，恢复快，且术后无需避孕。其保留了子宫肌壁的完整性，不仅能快速恢复子宫腔的正常形态，并能使患者在术后短时间内受孕及正常妊娠[4]。因此，宫腔镜子宫中隔切除术是改善患者生殖预后的有效方法。本资料中，首次妊娠距手术最短时间为4个月，而传统的子宫中隔矫正手术需要避孕6-9个月。因此宫腔镜子宫中隔切除术可明显缩短术后妊娠时间间隔。此外，宫腔镜子宫中隔切除术可明显改善妊娠结局，且快捷、微创、安全，已经被誉为子宫中隔首选的标准治疗方法。在本组病例中，目前未孕5例（102%），自然流产8例（163%），早产3例（61%），足月分娩25例（510%），正在妊娠中8例（163%），妊娠率由术前365%上升至术后898%，自然流产率由538%降到术后的163%。以上结果表明宫腔镜子宫中隔切除术可明显提高妊娠率和足月分娩率，并显著降低自然流产率。

子宫穿孔是手术过程中较为常见的严重并发症。在腹腔镜监视下手术过程中如切除过深时宫壁局部变薄，向浆膜面凸起，透亮度明显增高，这种情况极易发现，可在子宫穿孔前即被预防。此外，在手术过程中应尽量缩短手术时间并减少介质在体内的吸收。我们采用宫腔镜对52例患者顺利进行了手术，均为一次性完成，无1例发生并发症。

综上所述，我们认为应用腹腔镜联合宫腔镜子宫中隔切除术，手术安全可靠，并发症少，妊娠率、足月活产率高，是目前诊治子宫中隔较为理想的方法，具有临床推广价值。但子宫中隔类型及手术术式与妊娠、流产之间的关系尚有待进一步研究。

参考文献

[1] Kupesic，SKurjak，ASkenderovic，SBjelos，DScreening for uterine abnormalities by three-dimensional ultrasound improves perinatal outcome[J]JPerinatMed，2007，30（1）：9-17

[2] Dalkalitsis，NKorkontzelos，ITsanadis，GStefos，TLolis，DUnicornuate uterus and uterus didelphys indications and techniques for surgical reconstruction：a review[J]ClinExpObstetGyneco，2005，30（2-3）：137-43

[3] 段华，赵艳，于丹，夏恩兰子宫中隔及宫腔镜子宫中隔切除术对妊娠及其结局的影响[J]中华妇产科杂志，2009，40（11）：735-738

[4] Valle，R，FEkpo，GEHysteroscopic metroplasty for the septate uterus：review and meta-analysis[J]JMinimInvasive Gyneco，2012，20（1）：22-42