正畸正颌联合治疗对II类骨性患者的治疗现状

吴铭芳

【摘要】骨性Ⅱ类上颌前突畸形是一种常见的颌面部畸形，会给很多患者带来心理负担，在本文中笔者结合自身的经验，探讨了II类骨性患者手术方式的选择、术中出血量的控制、术前和术后正畸辅助治疗等治疗策略。

【关键词】II类骨性；正畸；正颌；治疗

【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-155-01

骨性Ⅱ类上颌前突畸形是一种常见的颌面部畸形，在东方人牙颌面畸形中非常常见，在我国以南方人居多。从外表上看，患者一般表现出了前牙深覆、深覆盖，下唇不能闭合，咬合功能异常等症状，尤其是在微笑的时候会出现开唇露齿，很多患者自认为丑陋，部分患者尚伴有下唇和颏部后缩，由此会带来很多的心理负担。

1 手术方式的选择

一般说来，骨性Ⅱ类上颌前突畸形患者都会是前牙呈深覆盖、深覆，有些患者也会出现下唇和颏部后缩，实施手术的目的就是为了取得协调的颜面外形、建立良好的咬合关系和上下颌骨位置关系。对于后退上颌骨一般在手术中会使用两种治疗方法，一种是LeFortⅠ型骨切开上颌骨整体后退术，另一种是AMO上颌骨前部后退术。相对于第一种方法，第二种在改善上唇齿关系效果上就非常明显。但是在临床中也会有一些患者上颌骨前后向发育严重过度，在这种情况下就需要设计手术上后退上颌的距离超过7mm。当出现了行AMO骨段后和规拔除上颌第一双尖牙，仍然不能满足基本的上颌骨后退距离的时候还需要采取LeFortⅠ型骨切开上颌骨整体后退术。还有一些特殊情况的骨性Ⅱ类上颌前突畸形患者，比如垂直向发育过度的患者，在实施AMO术中如果骨段上升的距离如超过2mm，就会带来一些不良效果，使得曲线欠协调，主要是因为颌尖牙和双尖牙层阶太大。不同的患者可以采用不同的治疗方法，获得面部外貌和咬合功能俱佳的效果，如对于伴颏部发育不足患者同期行颏成形术前移颏部，下颌后缩患者可以同期行BSSRO前移下颌。

2 术中出血量的控制

在进行手术中，出现出血是在所难免的，出血量一般都为110～510mL，对于出血需要额外的注意采取措施，具体看来可采取用以下几种主要的方法。第一可以在手术5分钟之前以含1/20万肾上腺素的生理盐水在口内黏膜切开之前进行切口区浸润注射。其次，在切开黏膜之后可以采用高频电刀直达骨面的方法进行预防。第三，在一些手术的关键步骤比如上颌骨折断降下时、上颌骨LeFortⅠ型骨切开时或者是剥离鼻腔黏膜时，可以让麻醉师控制将血压在70～90mmHg之间，这样通过降低血压可以减少出血。第四，手术也是一门技术活，技术手段高的医生总是在避免伤及下牙槽动脉和腭降动脉，比如在LeFortⅠ型骨切开术时可以在上颌骨骨切开线垂直向去骨1～2mm，这种手段方式可以暴露翼腭管，避免影响骨凿的使用和对凿骨深度的判断。

3 术前和术后正畸辅助治疗

依靠正颌外科手术可以实现牙颌面畸形患者的面型改变，但是仅仅想通过手术是无法达到的，还需要联合正畸治疗，只有这样才能够实现良好的咬合关系。前面讲过，II类骨性畸形在下唇与颏之间有软组织堆积，特征为上颌前突，对于上颌骨常采用的术式有：LeFortⅠ型分块截骨术，上颌前部的根尖下截骨术，LeFortⅠ型截骨整体后退术。为什么要采取这种治疗策略呢，主要是因为该类畸形由于颌面骨发育异常，依靠加大牙代偿无法矫正颜面的异常形态，并不适合单纯的正畸治疗。同时单纯的手术仅还可能会造成关系紊乱。

行AMO术前，为了避免术后尖牙和双尖牙之间出现台阶正畸应注意协调尖牙和双尖牙的垂直向以及颊舌向的位置关系；在为了避免损伤上颌尖牙和第二双尖牙牙根和第一双尖牙区的充分去骨，行AMO手术治疗中需要将上颌尖牙和第二双尖牙的牙根方向分别略微向近中和远中向倾斜。在临床中行LeFortⅠ型骨切开上颌骨整体后退术的患者手术前拔除上颌第二双尖牙和下颌第一双尖牙，需要排齐上下牙列，除上下前牙代偿，手术中近中移动上颌磨牙，关闭拔牙间隙，会出现暂时的骨性Ⅱ类关系加重。通过进一步的BSSRO前移下颌骨能够更好地改善前突的上唇和后缩的颏部的形态。

在手术结束之后，可能会有很多的因素影响手术的稳定性，其中手术方式的选择是较为重要的原因。实践证明，下颌选择双侧矢状劈开前移的患者覆及覆盖变大，可能会出现一定比例的复发，这点在很多研究者成果中都得到了证实，但是目前绝大部分研究中还是认为其疗效稳定，知识没有明确的文献对复发量行定量研究。对于这种情况一般都是注意在手术过程中进行适量的过矫正，同时采用坚强内固定时尽量使髁状突位于功能位。在临床中笔者也进行过实验，在治疗中注意使下颌骨近远端的距离比设计距离多2mm左右，经过这样的设计之后下颌处于轻度的前移的位置，这样通过了很小的牵引力就达到了设计时所需要的咬关系，经过长时间的观察，这例病例稳定性良好。另外治疗中髁状突常常移位，从原因上看可能是因为肌肉的牵拉导致的，这样全麻状态下行坚强内固定时然关节位于功能位置是一个重要的问题，近来有研究者认为可以在进行此项操作的时候，在带管状态下减轻麻醉的深度，通过唤醒患者，在患者的帮助下记录关节的正常位置，再进行麻醉的深度加强并行固定也是一个不错的方法。

参考文献

[1]李东，白宇明，段银钟，等.双颌前突患者正颌手术及拔牙矫治的软组织变化分析[J].第四军医大学学报，2004，25（18）1704.