OSAHS的再手术

王志刚等

关键词嗜铬细胞瘤无功能型

嗜铬细胞瘤是嗜铬细胞分泌大量的儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和器官功能及代谢系统的疾病。但无功能型嗜铬细胞瘤无症状，术前不易明确诊断，很难与肾上腺腺瘤区分，术中无针对性术前准备，术中处理显得尤为重要。我院近10年遇到2例此类患者。现报告如下。

病历资料

例1：患者，男，48岁，体重56kg。体检发现右肾上腺实性占位性病变，拟实性右肾上腺中午切磋术。患者体形消瘦，无向心性肥胖、晕厥及血压波动史。实验室检查血糖、血钾、血儿茶酚胺及其代谢产物钧在正常范围内，心电图正常。入手术室生命体征平稳并在正常范围。采用连续硬膜外麻醉，麻醉效果满意后，给予适量的镇静药使患者入睡。采用右第11肋间切口，逐层分离到达肾脏，探查肾上腺时血压由100/70mmHg升至160/100mmHg，最高达190/130mmHg。心率由78次/分，增至160次/分。患者自诉头痛、恶心，全身不自主颤抖，心电图呈现多元性早搏。考虑肿物可能为嗜铬细胞瘤，立即给予α受体阻滞剂酚妥拉明、β受体阻滞剂艾司洛尔，待血压回落至110/75mmHg，心率90次/分，心率失常消失后，缓慢分离肿物，切勿挤压肿瘤，先结扎肿瘤周围血管，然后嘱麻醉医生停止酚妥拉明、艾司洛尔的输入，完整的将肿物切下，术中输液2000ml，输血800ml，血压、心率没有再波动。术后血压平稳，病理回报为右肾嗜铬细胞瘤。

例2：患者，女，42岁，体重63kg，体检发现右肾上腺肿物，拟行右肾上腺肿物切除术。既往体健，无心血管疾病及高血压病史。实验室检查均正常。全麻后开始手术，在探查肾上腺肿物时，血压由125mmHg突然升至220/135mmHg，立即停止手术操作，静脉注入盐酸乌拉地尔、α受体阻滞剂酚妥拉明、β受体阻滞剂艾司洛尔的同时，心电图由窦性心律突然转为室颤，室率为93次/分，此时血压降至40/20mmHg，立即静注2%利多可因100mg，在准备除颤的同时，心电图自动转为窦性，血压也随即回升至130/70mmHg，室颤大约2分钟。待患者平稳后，缓慢分离肿物，并切除，肿物切除中及术后没有给予拟肾上腺素药物，患者生命体征平稳。术后病理回报为右肾上腺嗜铬细胞瘤。

讨论

嗜铬细胞瘤是以嗜铬细胞分泌大量儿茶酚胺为特点的肿物，主要引起心血管病变为主的内分泌系统疾病，手术的创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺释放，出现严重的高血压危象或心律失常[1]。无症状的嗜铬细胞瘤，术前嗜铬细胞并不释放儿茶酚胺，不引起高血压、高代谢、高血糖等临床表现，所以很难与肾上腺腺瘤区分开来。本组2例患者，因生化检查均正常，因而术者一直按肾上腺腺瘤来处理，术中探查时动作比较粗糙，造成儿茶酚胺的大量释放，引起急剧的血液动力学变化，甚至第2例患者出现了室颤。由于无症状的嗜铬细胞瘤，术前没有儿茶酚胺的释放，所以血容量缺失并不多，当术中出现了血液动力学的急剧变化时，应考虑到无功能型嗜铬细胞瘤的可能，根据血液动力学的变化给予相应药物处理，必要时暂停手术。嘱麻醉医生补足血容量，即使肿瘤血运中断，也不会出现低血压危象[2]。

总之，肾上腺肿瘤的手术，应做好可能为嗜铬细胞瘤的准备，术者操作时动作应轻柔，以减少对肿瘤的挤压而导致大量的儿茶酚胺释放，当出现血液动力学变化时，及时对症处理，避免高血压危象的发生，以确保患者手术顺利，平稳康复。

参考文献

1庄心良.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1561.

2吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：932.

OSAHS的再手术

王志刚张宁

475003河南开封市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.07.001

摘要目的：探讨OSAHS术后疗效不佳再次治疗的方式。方法：对19例因为OSAHS而手术但疗效不佳的患者再次检查分析，查找出原因，进一步治疗。结果：19例患者仍有软腭低垂、悬雍垂宽大、腭咽弓黏膜堆积，舌根后坠等原因。再手术治疗后均达到治疗了的目的。痊愈12例，显效5例，有效2例。结论：OSAHS术后效果不佳又不愿行CPAP治疗的患者仍有手术治疗的机会。

关键词OSAHS手术再次

1995年开展OSAHS手术治疗以来，经历了由局麻到全麻，由腭咽成形到改良悬雍垂咽成形术的演变过程，对麻醉和手术积累了一定的经验。随着生活水平的提高，OSAHS的发病率有明显上升的趋势，并且向低龄化发展，目前治疗OSAHS常用有效的方法有CPAP治疗和各种扩大咽腔的手术以及生活方式的改变等，如果患者术后效果欠佳，CPAP治疗又不适应或不愿行CPAP治疗，能否再次手术，效果如何，是一个值得探讨的问题。

资料与方法

19例均为因OSAHS行手术治疗后的患者，不同意配戴CPAP治疗，其中男18例，女1例，年龄20～52岁，平均36岁，体重80～113kg，AHI 25.6～62.2，平均38次/小时，BMI 19.6～39.2kg/m2，术后时间5～12年，既往手术史：6例行腭咽成形术（PPP），5例行悬雍垂腭咽成形术（UPPP），3例行改良悬雍垂腭咽成形术（HUPPP），5例行单纯扁桃体摘除术。症状有睡眠打鼾、呼吸暂停，夜间憋醒、遗尿、多梦，白天嗜睡、精神差、记忆力下降、易疲倦等。检查咽腔仍有狭窄，主要为软腭低垂、悬雍垂宽大、腭咽黏膜堆积，舌根后坠等原因。

治疗方法：术前至少两次观察腭凹点（发开音时软腭最凹陷处）给与定位，以双侧最后上磨牙后缘连线中点定位腭凹。鼻腔插管全麻成功后，自悬雍垂一侧向上的延长线与腭凹水平线下1mm交点处向同侧水平切开软腭至咽侧壁，自此切口的最外侧向下切开腭舌弓至扁桃体窝下极，向下分离软腭及扁桃体窝内肥厚的黏膜组织至扁桃体窝下极，祛除切口以下的软腭（保留软腭鼻咽面黏膜）及扁桃体窝内肥厚的黏膜组织，剪开软腭和悬雍垂相连处，祛除悬雍垂侧面及根部多余的脂肪组织，修剪腭舌弓、腭咽弓并祛除多余的组织，缝合悬雍垂侧面、软腭，缝合腭舌弓、扁桃体窝、腭咽弓封闭扁桃体窝。同法行另一侧手术，悬雍垂过长时可适当祛除部分。术后7天拆线。1例同期行舌根射频消融术。

结果

根据我国2009年OSAHS诊断和外科治疗指南中的疗效标准[1]，19例患者随访1～2年，痊愈12例，显效5例，有效2例，夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、遗尿，白天嗜睡、精神差、易疲倦等症状消失或明显减轻。

讨论

研究表明，睡眠呼吸暂停是影响总体死亡率的独立危险因素[2]。减少OSAHS的发病率对临床患者有重要的意义，OSAHS的发生受多种因素的影响，在众多的因素中上呼吸道解剖性狭窄和局部软组织的臃肿是其主要原因，最常见的是腭咽平面和舌咽平面的阻塞。由于咽腔无支架，因此口咽部狭窄在OSAHS的发病中占有最重要的地位[3]。OSAHS的呼吸事件中，鼻咽部到喉咽部之间气道塌陷或狭窄导致呼吸气流暂停或受限，对于成人而言，主要位于口咽部[4]。

声音是由于物体的振动产生的，而鼾声是由呼吸道内的软组织振动产生的，软腭是上呼吸道最易震动的部位，是鼾声的主要产生地，也是阻塞的关键平面。有资料显示，腭咽平面的狭窄约占众多因素的70%左右，而外科手术治疗OSAHS是通过改变上气道内径和形态等结构问题来达到改善症状和降低死亡率的目的。因此各种腭咽成形术成为治疗OSAHS的一种基础术式。如果改良悬雍垂腭咽成形术做得好，加上术后戒烟、戒酒、减肥等生活方式的改变，大多数会取得良好的长期效果。此组病例由于以前的手术相对保守，腭咽平面狭窄仍是OSAHS的重要影响因素，二次手术行改良悬雍垂腭咽成形术，术后咽腔形态良好，几乎接近正常人的咽腔形态。

腭凹是软腭关闭鼻咽的最高点，也是软腭切除的最高部位，高于此部位的切除手术易造成鼻咽闭合不全，导致鼻咽返流、开放性鼻音，低于此部位的手术效果较差，因此腭凹的定位至关重要，此外术前定位腭凹后还要考虑到戴维斯开口器对软腭的张力作用。

改良悬雍垂腭咽成形术对悬雍垂的成形要求要高，成形的悬雍垂不能过于宽大，否则将会影响手术效果。扁桃体窝的处理，应给于切除多余的壅肿组织后再重新缝合，这样才能最大化的扩大咽腔，收到良好的手术效果。

此类手术以鼻插麻醉导管为宜，由于麻醉导管的遮挡，用压舌板向后推压软腭作为软腭切除高低的标准就不实用。

此组病例二次术后效果良好，也可能与术后生活习惯改变有关，术后10天，患者体重一般减少4～5kg，手术以后戒烟酒，控制体重，综合治疗，打破了嗜睡-吃饭-肥胖-嗜睡的恶性循环，形成了嗜睡消失-体重减轻-病情稳定-症状消失或减轻的良性循环。这也是OSAHS术后患者出院以后宣传教育值得注意的一个重要方面。

此组患者无并发症发生。出血是手术的常见并发症，止血方式主要是缝扎，由于缝扎严密术后无1例出血。对扁桃体窝的缝合要求较高。修剪后的腭咽弓、腭舌弓不能多也不能少，多易导致术后咽侧壁黏膜臃肿、疗效欠佳，过少导致创面延期愈合，增加患者的痛苦。扁桃体窝下极的严密缝合是减少术后出血的最有效手段。

参考文献

1中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂低通气综合征诊断外科治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：95-96.

2Marshall NS，Wong KK，Liu PY，et al.Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality；the Busselton Health Study.Sleep，2008，31：1079-1085.

3孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2005：172.

4李五一.OSAHS多平面手术与上气道压力测定.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2008，23：66-68.