急性肺脓肿的处理策略

薛晓艳 迟骋 徐钰

【关键词】急性肺脓肿；急诊；处理策略

病例简介

患者，男，38岁，主因“右侧胸痛1周，发热3天”入院。患者入院前1周无明显诱因出现右侧胸痛，刀割样疼痛，持续不缓解，伴咳嗽，无咳痰、咯血，自行局部热敷及间断口服“布洛芬”治疗，效果不佳。入院前3天胸痛较前加重，同时出现寒战、发热，体温最高至41℃，自服退热药物及物理降温后，体温波动在38～39℃。于我院行胸部X线片检查提示右肺大片状高密度影，血气分析提示I型呼吸衰竭，为进一步诊断治疗收入重症监护。既往精神分裂症病史20余年，规律服用“利培酮、氯氮平及佐匹克隆”治疗。窦性心动过速病史25年，规律服用倍他乐克治疗。否认药物过敏史。吸烟10余年，40支/d，无饮酒史。

入院查体：体温38.7℃，血压107/52 mm Hg，心率126次/min，呼吸34次/min。神清，精神差，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢不肿。

辅助检查：血常规WBC 28.54×109/L，NE% 89.6%，Hb 131 g/L，

快速C反应蛋白>160 mg/L，ESR 55 mm/h。血气分析pH 7.53，PaCO2 34 mm Hg，PaO2 56 mm Hg，Lac 0.9 mmol/L，SaO2 92%。血生化示白蛋白26 g/L。

发病原因

患者为青年男性，有精神分裂症病史，可能影响平时营养正常摄入，因此营养状态差，入院时有低蛋白血症。发病1周，未能正确诊治，未能及时发现病灶，导致治疗延误，来院时已是重症肺炎（白细胞显著升高、右肺听诊呼吸音减低、胸部X线大片高密度影）合并I型呼吸衰竭，并很快形成肺脓肿。

治疗策略

1 首先根据急则治标、缓则治本的危重症救治原则，吸氧，必要时无创呼吸机纠正缺氧，维持患者生命体征稳定。

2 根据严重脓毒症指南，入院1小时内予恰当抗生素治疗。根据最初病情判断（社区获得性肺炎、重症）的诊疗原则，采用强效β-内酰胺类联合大环内酯类药物治疗。

3 营养支持很关键，患者营养状态差、严重感染消耗，需要积极补充营养，改善营养状态和机体免疫力。

4 对症：化痰、止咳、抗凝，严重脓毒症往往激活凝血系统，需要积极抗凝治疗。

初始治疗方案确定之后就要严密观察病情，分析治疗效果。最初精神状态及氧合的改善应归结为吸氧及对症支持治疗的结果，而体温不降和白细胞上升则表明抗感染治疗不得当，绝大多数情况为覆盖病原菌不够有针对性（泛耐药致病原毕竟是少数而且致病力不强）。于是换用去甲万古霉素，患者WBC逐渐下降，体温有所下降，表明抗感染有效，但仍发热，效果不够理想，这时候需要查找原因。于是复查胸部影像学资料，发现已经形成肺脓肿、脓胸（分隔、包裹），考虑为肺炎合并肺炎旁积液，抗感染治疗不及时所致。这里发现治疗效果不佳及时复查肺CT很重要，可以及时发现问题、解决问题。

发现感染源能引流就要引流，而且要尽快引流。本例患者肺脓肿、脓胸引流效果不佳，而且靠近胸壁，最后经外科肺脓肿清除加胸膜纤维板剥脱术后，患者完全恢复（见图1、2）。

分型

根据感染途径不同，肺脓肿分为以下类型。1 吸入性肺脓肿 在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外或外伤、癫痫发作、溺水或睡眠等意识障碍和（或）咳嗽反射异常时，带有致病菌的口腔或上呼吸道分泌物或碎屑被吸入肺组织，引起吸入性肺脓肿，多见于有基础病的老年人。脓肿常为单发，其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入物易进人右肺。仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌，占85.0%～90.0%，多为混合性细菌感染。

2 继发性肺脓肿 继发于某些细菌性肺炎，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等，肺组织感染和坏死（如本例），或继发于肺癌的中央坏死或胸部创伤引起局部肺组织血肿，或肿瘤阻塞管腔后其远端肺组织发生肺不张和感染、坏死可形成肺脓肿。

3 血源性肺脓肿 脓毒血症或化脓性病灶产生的感染性栓子经血循环进入肺内血管，引起血源性肺脓肿，见于严重感染患者。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

在无基础疾病的肺脓肿患者中，以革兰阳性菌为主，占42.8%，而有基础疾病的患者，以革兰阴性菌为主，占78.6%，并且几乎全是革兰阴性杆菌。军团菌或流感嗜血杆菌引起的肺炎有时也合并脓肿形成。免疫缺陷者可因非典型分支杆菌、真菌等感染导致肺脓肿。也有文献报道，免疫抑制者厌氧菌感染多见，而免疫功能正常者需氧菌感染多见。

症状

以发热、咳脓痰、胸痛为主要症状。起病急骤，畏寒、高热，体温达39～40 ℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。坏死肺组织液化、脓液积聚在脓腔内引起脓肿张力增高，最终致使脓肿破溃到支气管内，出现咳大量脓痰。若空气进入脓腔内，则脓肿内出现液平面。有时炎症向周围肺组织扩展，可形成一个至数个脓腔。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染没能及时控制，患者可咳大量脓臭痰，部分患者还有不同程度的咯血。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

体征

与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏深部者，可无异常体征；病变较大，脓肿周围有大量炎症者，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿啰音。血源性肺脓肿体征大多阴性。

诊断

根据症状及肺部影像学资料基本可以做出诊断，但要注意观察病情变化、及时行影像学复查、及时调整治疗。当用抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰者应考虑为肺脓肿。既往肺部CT不普及时误诊率高，有急性肺脓肿误诊为肺癌的报道。在肺炎的治疗早期，定期胸部X线检查，可及时修正诊断。血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。

药物

肺脓肿是肺炎坏死形成的脓腔，也可以把肺脓肿看作是社区获得性肺炎的一种特殊类型，在选择抗生素上有许多共同点，可参考社区获得性肺炎治疗指南。由于两者病原谱不同，大环内酯类治疗肺脓肿疗效不肯定。在经验治疗的初始阶段，可以根据患者是否存在基础疾病或免疫力低下等因素来判断肺脓肿病原、选择抗生素。无基础疾病的患者可选择针对革兰阳性菌的药物；有基础疾病的患者可选择第三代头孢类或加酶抑制剂的抗生素，需要覆盖厌氧菌，但甲硝唑不能单独应用治疗肺脓肿，必须与其他抗生素联合应用。

细菌培养与药敏试验对临床正确指导选用抗生素十分重要，可以减少药物不良反应，有助于确定是否需要更换抗生素，特别对初始经验治疗无效的患者，更改治疗方案时更有帮助。

肺脓肿抗菌治疗疗程一般为8～12周，直至临床症状完全消失，X线检查显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影。

引流

有效的脓汁引流是治疗的关键。一旦发现脓腔，就要选择适宜的方式及时引流。脓液的引流及坏死物质的排出是抗感染治疗成功的重要条件，如病灶引流不畅，则抗生素难以发挥良好作用。引流方式有以下几种。

1 体位引流 使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，2～3次/d，每次10～15 min。注意体位引流也可以导致脓液流入其他支气管引起病变扩散或急性阻塞。

2 经皮肺穿刺插管引流 对内科治疗无效的肺脓肿，早期应用疗效较好，可避免肺叶切除。此方法优点为：患者痛苦及危险性小，操作方便，对经内科治疗无效的患者早期应用可避免肺叶切除。

3 经纤支镜介入对急性肺脓肿引流 是一种见效快，疗程短，安全有效的方法。其有效性不断受到临床重视，肺脓肿引流加局部灌洗及注药有利于加速肺脓肿的消散，缩短疗程。

手术

病变肺叶切除、去除感染源，适应证如下。1 经内科治疗脓腔不缩小，发热等感染中毒症状难以控制或脓腔过大（5 cm以上）估计不易闭合者。

2 大咯血经内科治疗无效或危及生命者。

3 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。

4 支气管阻塞限制了气道引流者，如肺癌。

综上，治疗过程注意及时观察治疗效果，及时调整治疗策略，内外科结合，采取最佳治疗措施，以加快患者康复、改善患者预后。