全科医生对一例尿频患者的临床处理

谷建 王欢

【关键词】尿频；精神因素

病例简介

患者，男，28岁，以“尿频两年，加重1个月”为主诉来诊。患者近两年尿频，日间每半小时～1小时排尿1次，有时伴有尿急，但无排尿困难，无尿痛或尿失禁。近1个月来尿频症状加重，日间工作时约每15分钟～半小时排尿1次，晚上起夜排尿2～3次，每次尿量不多，尿色清，无血尿或脓尿，无腹痛，偶有后背不适，无胸痛、无头痛、无骨骼肌肉关节疼痛、无双下肢水肿。病来患者无发热，食欲睡眠可，大便正常。另外，患者自述3个月前，发现双侧踝关节外侧两处皮肤有红斑，且逐渐变大，但无明显痛痒。患者无其他不适，此次来诊为进一步明确诊断。

既往史：右膝关节因为前交叉韧带撕裂及半月板损伤关节镜手术治疗；鼻中隔创伤后修补术。

用药史：目前无用药。

过敏史：无已知药物过敏史。

家族史：父母及兄弟姊妹均健康，否认家族遗传病或传染病史。

个人史：不吸烟，每天饮啤酒2～3瓶，不用毒品。

查体：神志清醒，查体合作，营养状态中等，无急性病容；BP 104/62 mmHg，P 76 次/min，T 36.1 ℃；巩膜无黄染，眼睑膜无苍白，双眼睑无水肿，眼、耳、鼻、喉、口腔及头部检查未及异常；呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律规整，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，耻骨上膀胱区无压痛，双肾区无叩击痛；四肢活动自如，无关节红肿或触痛，肌力正常，无肌肉触痛，双下肢无水肿。在双侧外踝上有两片皮肤红斑，每个皮肤病变约4 cm×5 cm，周边稍红肿，边缘不规则，中心皮肤较正常，无触痛无瘙痒，其周边可见数个散在小的红斑丘疹，余皮肤无异常。腹股沟及其他浅表淋巴结无肿大。神经系统检查未及异常。

外生殖器检查：尿道口无红肿，挤压尿道口未见异常分泌物，阴茎及阴囊无红肿，未发现异常。肛门直肠指检：前列腺似稍肿大，无结节，质软，无压痛。

初步评估：（1）尿频（泌尿系感染？良性前列腺增生？膀胱过度活动症？不除外精神因素相关）；（2）双外踝上皮肤病变考虑体癣。

临床处理：（1）进行尿常规，尿细菌培养，尿淋菌培养，尿衣原体、解脲支原体及人型支原体检测；（2）行双侧肾脏、膀胱及前列腺超声检查。

结果回报：超声检查提示双侧肾脏、膀胱及前列腺未见异常，排尿后残尿量检查无异常。尿常规提示WBC 0～1个 /HP，RBC 0～2个 /HP，管型0个/ HP，亚硝酸盐（-），潜血（-），蛋白（-），糖（-）。尿中未发现滴虫。

再次评估：患者尿频考虑为膀胱过度活动症，不除外精神因素性尿频。

治疗计划：（1）阿米替林25 mg，口服，1次/晚（患者两个月前心电图正常）；（2）复方益康唑软膏，2次/d，患处皮肤外用2周；（3）健康教育，建议其逐渐延长排尿时间，让膀胱适应尿量逐渐增加；（4）等待其他化验结果，病情变化随诊。

3天后其他化验结果回报：尿细菌培养（-），尿淋菌培养（-），尿解脲支原体及人型支原体检测均（-），尿衣原体检测阴性。

打电话告知患者此结果，患者应用阿米替林后自觉尿频症状好转。仍考虑患者的尿频为膀胱过度活动症或精神因素性尿频，建议应用阿米替林1个月后门诊再次复诊，并进行医疗教育，建议膀胱训练，病情变化随诊。

讨论分析

基础知识回顾，明确诊断后对症处理

尿频是全科门诊常见的患者就诊主诉，主要表现是患者比平时需要更多次排尿。通常指白天排尿超过8次，而夜晚排尿超过1次。通常健康成年人尿量在150 ml以上时可以有尿意，每次排尿约200～400 ml，甚至可以一次排尿600 ml。而大多数成年人睡眠时可以6～8小时不排尿。通常尿频是指两种情况：尿总量的增加或尿储存和排空障碍。

尿频常见的原因：（1）尿路感染：膀胱和尿道因炎症而出现易激惹的表现，膀胱和尿道受刺激后可以表现为尿频、尿急；（2）尿量过多：常由尿崩症、糖尿病、应用利尿剂引起；（3）前列腺疾病：前列腺炎（有细菌性前列腺炎或无菌性前列腺炎）、前列腺肥大、前列腺癌；（4）盆腔或腹腔占位性病变压迫膀胱：妊娠、子宫肌瘤、腹腔肿瘤、直肠肿瘤、便秘、便块压塞；（5）其他膀胱病变：间质性膀胱炎、膀胱癌，放射性治疗或化疗引起的膀胱损伤和病变，膀胱结核引起的膀胱挛缩；（6）神经病变：中风、多发性硬化、糖尿病神经损害、脊髓损伤；（7）膀胱过度活动症：是指膀胱肌肉不自主收缩而导致的尿急和尿频，即使膀胱还未完全充盈，每次尿量不多；（8）与饮食相关：如多饮，饮酒、咖啡、含糖饮品，刺激性食物如辛辣食品或含果酸食品；（9）精神因素：如焦虑。

膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急，常伴有尿频和夜尿，有或无急迫性尿失禁为临床表现的疾病，临床有膀胱逼尿肌过度反应症状。该病其他的名称还有逼尿肌不稳定或不稳定不由自主的膀胱收缩，该病症强调尿急，即突然出现的必须排尿的欲望且难于主观抑制，是以症状命名的疾病。OAB可以分为无明确病因的膀胱过度活动症和伴OAB症状的其他疾病。无明确病因的膀胱过度活动症：指不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状，可能与逼尿肌不稳定、膀胱感觉过敏、精神因素、激素代谢等相关，且抑郁症患者有高于3倍的几率能发展成膀胱过度反应综合征。

评估尿频患者时需全面、详细地询问病史：如发病时间、频率、性质、持续时间，有无合并尿急、尿痛或尿失禁；女性患者的妇科和产科病史、用药史和饮食情况，有无恶性肿瘤病史，手术，化疗或放疗病史，其他泌尿系或神经、精神疾病病史等。全面的体格检查包括心、肺、腹部检查，盆腔检查（有无子宫肌瘤、卵巢肿瘤或其他盆腔肿瘤，有无产伤或盆腔器官脱出），男性直肠指检（有无前列腺增大或前列腺癌征象，前列腺有无触痛）。盆腔检查或肛门指检时也要注意尿液检查，尿常规分析经常是最初的步骤，如果有必要根据临床表现还要做尿培养沉淀量检查。诊断性双肾、膀胱、前列腺或盆腔超声检查也是非常便捷有效的无创伤检查，可以除外肿瘤、结石、器官增大和解剖异常、残尿量测定等。膀胱镜和侵入性尿动力学检查在评估最初的病程不长、不复杂的病例不是必须的检查手段。如果没有血尿不用行尿细胞学检查，特别是患者症状缓解时。

对于不同病因的尿频患者应予以相应的治疗，对于无明确病因的膀胱过度反应患者可以给予行为学治疗：如膀胱训练，延长排尿间隔时间，逐渐增加膀胱储尿量到200～300 ml，或盆底肌肉训练，或放松训练等。药物治疗方面可以引用抗胆碱能药物：如托特罗定、奥昔布宁、三环类抗焦虑药、镇静药、肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射等，对于上述治疗效果不良的严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小，且危害上尿路功能的，必要时转诊至外科进行评估，以判断是否需要外科手术治疗。

回归本文患者，提供全科医疗照顾

本例患者有尿频症状近2年，加重1个月，因为症状持续时间较长，首次应尽量全面检查，以明确诊断。所以在行尿常规检查的同时，进行细菌学和病原微生物学检查，且通过超声检查除外泌尿系结石、肿瘤、前列腺疾病或泌尿系梗阻。患者尿频症状明显，但尿急症状不是非常明显，所以考虑膀胱逼尿肌过度反应的膀胱过度活动症的可能性时，不能完全除外精神因素（焦虑）。治疗方面首选三环类抗抑郁药阿米替林25 mg，口服，1次/晚，因为该药既可以放松膀胱肌，延长排尿间隔，又有治疗焦虑和抑郁的效果。全面检查后告知患者，未发现器质性疾病，这样患者因为得到了确保没有严重疾病的证据后，避免过度担心和焦虑。患者就诊时也同时提出了需要医生帮助治疗双踝部的皮肤病变。全科医生经过检查发现皮肤病变符合外踝处局部皮肤的真菌感染，遂给予相应的复方益康唑软膏局部治疗。电话随访，患者尿频症状明显缓解，于是建议患者继续行为和药物治疗， 1个月后复诊，如果症状明显缓解可以考虑逐渐停药和停止行为治疗，病情变化随诊。患者对于全科医生全面细致的医疗照顾表示了由衷地感谢。

（注：由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系）