腔镜下甲状腺癌手术与开放性手术对淋巴结清扫数量、VAS及NSS评分的影响研究

陈坚锋

[摘要] 目的 探讨腔镜下甲状腺癌手术与开放性手术对淋巴结清扫数量、VAS及NSS评分的影响，旨在为临床治疗甲状腺癌提供有利的参考依据。 方法 2008年1月～2012年1月在我院确诊甲状腺癌患者26例作为观察组，另外选择同期行开放性甲状腺癌手术患者20例作为对照组，比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、清扫淋巴结的数量术后24 hVAS评分及术后3、6个月NSS评分及并发症情况。 结果 观察组在手术时间、术中出血量、术后住院时间及清扫淋巴结数量方面与对照组比较，差异无统计学意义；但观察组术后24 hVAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后3个月NSS评分及术后6个月NSS评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组术后并发症例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 与开放性手术相比，腔镜下甲状腺癌手术患者痛苦少、美容效果好、并发症少，值得推广和应用。但腔镜下甲状腺癌手术的根治性效果、术后生存率、肿瘤复发率，其确切的结论仍需累积大量的临床病例，进行长期的随访来进一步证实。

[关键词] 腔镜下甲状腺癌手术；淋巴结清扫数量；VAS评分；NSS评分

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）08-0007-03

甲状腺癌是常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的l%[1]， 发病率呈逐年增加趋势。甲状腺癌多见于女性，好发于各种年龄，以中老年为多[2]。手术治疗是治疗甲状腺癌的主要方法，随着腔镜技术的成熟，腔镜技术应用于甲状腺癌逐年增多，与开放性手术比较，腔镜手术显示出较大的优势[3]。本研究旨在探讨腔镜下甲状腺癌手术与开放性手术的效果，并探讨二者对淋巴结清扫数量及VAS及NSS评分的影响，旨在为临床治疗甲状腺癌提供有利的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2012年1月在我院确诊甲状腺癌患者26例作为观察组，年龄19～58岁，平均（34.7±10.6）岁；其中女16例，男10例。另外选择同期行开放性甲状腺癌手术患者20例作为对照组，年龄18～56岁，平均（33.1±7.1）岁；其中女13例，男7例。 两组患者年龄、性别、既往史、病情等一般资料经统计学比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 觀察组 行腔镜下甲状腺癌手术，气管插管全麻。先行腔镜甲状腺次全切除术， 腔镜组继续沿甲状腺外缘游离，显露喉返神经和甲状旁腺加以保护，以分离钳沿腺体组织表面钝性分离，明确神经走行后以超声刀切除剩余患侧甲状腺腺叶组织、甲状腺峡部和对侧甲状腺大部，并行预防性中央区淋巴结清扫，范围为两侧颈外动脉内侧，甲状软骨下缘至胸骨上缘。16例进行单侧腺叶次全切除，17例行腔镜病变叶腺体全切除+峡部切除术。

1.2.2 对照组 行开放性手术：沿胸骨上缘2 cm做长约6 cm手术切口，按腔镜手术相同范围实施甲状腺癌根治术。

1.3 观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、清扫淋巴结的数量术后24 hVAS评分及术后3、6个月NSS评分及并发症情况。术后24 h疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）及美容效果评分（numerical score system，NSS）参见文献[4]。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量数据资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

26例甲状腺癌患者均成功全程显露颈段喉返神经，术后无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难、四肢抽搐现象出现。观察组在手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目及住院时间方面与对照组比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。观察组术后24 hVAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组术后美容效果比较

观察组术后3个月NSS评分及术后6个月NSS评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症比较

观察组患者术后并发症例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

传统开放式甲状腺手术需要在颈部做切口并在较外露的部位留下瘢痕。近年来随着生活水平的提高，患者对外科手术在美容及微创方面的要求越来越高[5]。腔镜下甲状腺切除术由于其良好的美容效果，已经在治疗结节性甲状腺肿和甲状腺瘤中被广泛应用。甲状腺癌治疗手术是随着普外理论的不断进步和临床实践的有效验证而飞速发展的，腔镜下甲状腺癌手术目前已经广泛应用于临床。胡三元教授认为腔镜甲状腺癌手术的禁忌证和适应证都是相对的，应根据患者自身条件、术者技术水平、器械和设备情况而定。随着技术熟练程度的不断提高，开展新技术初期的相对禁忌证会逐渐变为适应证[6]。

腔镜甲状腺癌手术大致可以分为腔镜辅助手术（video assisted thyroidectomy，VAT）和完全腔镜手术（total endoscopic thyroidectomy，TET）。2001年Miccoli等首次报道了VAT治疗低度恶性PTC的初步研究结果，12例PTC行双侧甲状腺全切术，术后甲状腺球蛋白水平、B超以及131I扫描的结果与传统开放手术相当。随后该小组又报道了一项前瞻性随机对照研究也得出了相似的结论，但是研究的样本太小（33例）[7]。

本研究结果显示，与开放性手术相比，观察组26例患者在手术时间、术中出血量、术后住院时间及清扫淋巴结数量方面与对照组比较，差异无统计学意义；与上述研究基本一致，但观察组术后24 hVAS评分明显低于对照组；观察组术后3个月NSS评分及术后6个月NSS评分均明显高于对照组。说明与开放性手术相比，腔鏡下甲状腺癌手术患者痛苦少、美容效果好。

我们认为腔镜下甲状腺癌手术应严格遵循传统外科手术的治疗原则，符合传统手术标准则是腔镜下甲状腺癌手术成功的关键。另外，术中应将皮下隧道向外侧延伸，达到胸锁乳突肌外缘，再用自制拉板将颈前肌向外侧牵拉，才能扩大操作空间。打开颈白线显露患侧甲状腺体，将其表面肌肉组织用超声刀切除，打开假被膜，向中间、向上牵引甲状腺腺叶，用无损伤操作钳轻轻推开甲状腺床筋膜，有效显露下极背侧，喉返区尽量钝性分离，不可用超声刀直接凝固、切割、分离。在腔镜的放大作用下可以清楚辨认甲状腺下动脉，再沿气管、食管沟内查找喉返神经[8，9]。

适用于腔镜技术手术治疗的甲状腺癌患者多行甲状腺近全切除术，研究表明手术并无明显并发症发生。而传统开放性甲状腺手术，术后发生暂时性甲状旁腺功能减低的发生率为0.3%～49.0%，永久性甲状旁腺功能减低的发生率为0%～13%，暂时性喉返神经损伤发生率为0%～6%，永久性喉返神经损伤发生率<1%[10，11]。 与传统手术中随着手术范围的扩大，手术并发症的发生率相应增高的结果是一致的。本组研究结果显示，观察组术后并发症例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与上述观点一致。

综上，腔镜下甲状腺癌手术患者痛苦少、美容效果好、并发症少，值得推广和应用。但腔镜下甲状腺癌手术的根治性效果、术后生存率、肿瘤复发率，其确切的结论仍需累积大量的临床病例，进行长期的随访来进一步证实 。

[参考文献]

[1] 张文新，王明亮. 腔镜甲状腺癌手术临床进展[J]. 外科理论与实践，2007，12（6）：595-596.

[2] 李树玲. 我国甲状腺癌外科现状与展望[J]. 临床外科杂志，2006，14（3）：129-130

[3] Kim JM，Choi YJ，Kim JA. Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy via a breast approach[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Teeh，2008，18（2）：197-201.

[4] 刘池拽，师天雄，邓建伟，等. 腔镜下治疗甲状腺癌17例随访分析[J]. 广东医学 2010，31（17）：2282-2283

[5] 梁中骁，罗建强，黄栋，等. 甲状腺癌125例临床分析[J]. 广西医学，2004，26（6）：865-866.

[6] Wang ZY，Sun WB，Li MY，et al. Percutaneous extrapulmonary radiofequency ablation for tumors in the hepatic dome[J]. Hepatogastroenterology，2008，55（85）：1164-1166.

[7] 王伟，陈德兴，董加纯，等. 腔镜下甲状腺癌手术的临床研究[J]. 中国微创外科杂志，2010，l0（2）：169-170.

[8] Lombardi CP，Rafaelli M，Princi P，et a1.Video-assisted thyroidectomy：report on the experience of a single centerin mole than four hundred cases[J]. World J Surg，2006，30（5）：794-800.

[9] Lombardi CP，Rafaelli M，Princi P，et al. Minimally in vasive video—assisted functional lateral neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma[J]. Am J Surg，2007.193（1）：l14-118.

[10] 冯琦，黄海涛. 腔镜甲状腺手术68例报告[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2011，32（1）：90.

[11] 王存川，张松柏. 腔镜甲状腺手术在甲状腺癌的应用探讨[J]. 临床外科杂志，2006，14（3）：132-133.

（收稿日期：2013-01-07）