《伤寒杂病论》对胃痞诊疗思路浅析

杨永龙　蒋友翠　甘国华

摘要：以《伤寒杂病论》对脾胃病为依据，提出胃痞的中医病名，并对其病因、病机、证候、用药特点等进行了阐述与分析。胃痞以中气受制，升降失常，或痞或结为主要病机，胃痞辨证论治错综复杂，寻求病机、证候辨证机会转瞬即逝，决定了治则治法、处方用药的多样性。总以脾升胃降、脾健胃和、升清降浊、升阳补气为调中之策，对于胃痞诊治具有重要指导意义。而胃痞的未病防治才是影响预防，转归的关键所在。

关键词：伤寒杂病论；胃痞；辨证论治；未病防治

中图分类号：R256.32文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2013）08-0010-03

《伤寒论》为治疗外感疾病的专著，是中医辨证论治、理法方药的鼻祖。然其对脾胃病的论述尚不被医家所重视。虽然有《辨太阳病脉证并治》专篇阐发，提出了中阳不足、外受风寒、内伤生冷为太阴本病；太阳病误下，中气受制，转属太阴；阳明病清下太过，伤及脾阳等病因病机。处方有理中丸、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等治疗方药。但这些认识还远不能满足临证所需。而散见于六经、有关脾胃痛论述的条文，对胃脘痛辨证论治思维却具有重要指导价值。如：“伤寒若吐若下后”，损伤脾阳，脾失健运，不能制水，则水饮上冲，出现：“心下逆满，气上冲胸”，致清阳不升，蒙闭清窍，因而：“起则头眩，脉沉紧”。柯琴注曰：“浮而紧者名弦，是风邪外伤。此沉紧之弦，是木邪内发。若遇粗工，鲜不认为真武病。”[1]此时需用茯苓桂枝白术甘草汤治疗。若更发汗，阳气愈伤，筋脉失养，“心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地者。”可与真武汤温阳利水。显然，《伤寒论》对胃脘痛诊治宜加以深入研究，兹将其诊治思路阐述如下。

1胃痞病名与病因

胃脘痛乃一种症状，其病位明确，然作为病名显然并不适宜。若将其病位、病机等包涵于病名中，把胃脘痛归属于“胃痞”范畴较为恰当。《伤寒论》阐述痞证成因云：“病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。”“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”但无论“病发于阳”还是“病发于阴”，其病位多在心下、胃、胸膈、胸胁，可能祸至脐下、少腹、胞宫，出现结胸证、痞证、脏结证、蓄水证、蓄血证等。临证时常见症状有：心下痞，按之濡；胁下拘急，按之心下满痛，脘腹痞闷，严重时腹满不减，减不足言；胃中不和，雷鸣切痛，干呕甚或呕吐；下利或大便难，小便不利等，而胃脘疼痛并非必然症状。其病机总以结、痞密切相关，故名胃痞。

脾胃居中州，位在心下，为后天之本，气血生化之源，主治中央，脾升胃降、脾运胃化、气畅血枢、调摄有序，则胃气冲和：三焦气化功能承前启后、沟通上下、平衡左右、协调内外，与“不偏不倚”的中庸思想不谋而合。[2]各种原因致脾胃升降失常，阴阳失和，寒热交织，虚实夹杂等，均可出现胃痞。《伤寒论》论及胃痞，散见于六经病变。如：“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者”、“心中结痛”的栀子鼓汤证；“阳明之为病，胃家实也”；“心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬”的小柴胡汤证；“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”；“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”；“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”等。

而以症状论之，有“心下逆满，气上冲胸”的茯苓桂枝白术甘草汤证：“心下痛，按之石硬”、“从心下至少腹硬满而痛不可近”的大陷胸汤证；“正在心下，按之则痛，脉浮滑者”的小陷胸汤证；“心下痞”、“心下痞硬，噫气不除”、“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”的诸泻心汤证；“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”的附子粳米汤证；“按之心下满痛者，此为实也”、“呕不止，心下急，郁郁微烦”的大柴胡汤证；“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去”的柴胡桂枝汤证；“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒”的大建中汤证等等。“胃中不和，心下痞硬”、“当和胃气”的调胃承气汤证等。

归纳胃痞成因，主要有以下几点：一是误诊误治。如：甘草泻心汤证所述：“伤寒中风，医反下之”，致脾胃空虚，表邪内陷，出现完谷不化，泻利日数十行，腹中雷鸣：气机痞塞，脾胃失于升降，阴阳失和，上热下寒，则心下痞硬而满，。干呕，心烦不得安。错上加错的是：“医见心下痞，复下之，其痞益甚。”上症非实热内结，乃脾胃气虚，邪气内陷，气机痞塞胃气上逆所致。故张仲景自注曰“但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。”二是外邪。如：“伤寒大下后，复发汗，心下痞。”是因治疗失序，胃气受伤，邪热内陷，滞塞中焦之故。然仍“恶寒者，表未解也”，当先解表，后治里。“解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”三为宿食。如：“下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”四责体质。如：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏，”“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”等。五责肝气郁结。如：跌阳是胃脉，主中焦。脉微示中阳不足；弦乃肝脉。脾胃虚寒，厥阴之气上逆，肝气乘脾可发腹痛。正如《金匮要略》言：“跌阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”

2胃痞病机与证侯

综合《伤寒杂病论》对胃痞的认识，其病机主要有：一是脾胃不和，中气受制，上热下寒。如：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气”，邪气在上，寒邪在腹，寒凝气滞，则“腹中痛，欲呕吐也”；二是表寒里饮，或外邪犯胃。如：“伤寒表不解，心下有水气。”若表寒又加水饮内停，犯于肺胃，寒饮伏肺，发为小青龙汤证。然医不解其意，“伤寒，医下之，续得下利清谷不止。”此时阳气衰微，阴寒内盛，虽有身疼痛等表证未除，己无暇顾及解表，宜用四逆汤回阳救逆，逆回利止，仍身体疼痛者，复议治表。以桂枝汤为宜：三是误诊误治，脾阳不升，胃失和降。如：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”《医宗金鉴》注曰“医不以桂枝汤发之而反下之，因而邪陷入里，余无他证，惟腹满时痛者，此属太阴里虚痛也，故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表，而内调太阴之里虚也。若大满实痛，则属太阴熟化，胃实痛也，故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表，而内攻太阴之里实也。”[3]四是脾虚胃弱，正邪交争。如：表未解而里有热，“医反下之。”脾虚胃弱，正邪交争，正虚邪实。“动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊慑，阳气内陷，心下因硬。”五是肝胃气滞，枢机不利。如：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。四逆散主之。”六是寒热错杂、虚实并存、水热互结，或结或痞。常见于诸泻心汤证。七是它脏受制，累及太阴。如：肝郁脾虚、心脾两虚、脾肾阳虚等。如：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。”乃肾阳虚衰，水饮内停，气机失于升降而致，可出现“其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者”等或然症。应以真武汤主之；八是胃家实或寒实内结。如诸承气汤、火麻仁丸、大黄附子汤证等。如：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”

3胃痞治法与方药

胃痞辨证论治错综复杂，寻求病机、证候辨证机会转瞬即逝，决定了治则治法、处方用药的多样性。首先，脾胃气机雍滞，升降失常，多予诸泻心汤，达到寒温并用、辛开苦降、攻补兼施、升清降浊目的。随病机、证侯之变化，再视结、痞部位，灵活选择陷胸汤类、黄连汤、五苓散等；其次，依据脏腑辨证生克制化规律，结合胃痞病机、证侯特点，做到脾胃兼顾、脏腑同治，疏肝、养心、补肺并施，防患于未然。如桂枝甘草汤、四逆汤、茯苓桂枝白术甘草汤等系列方剂都体现了“二阳之病发心脾”的理念。[4]后世医家所创补中益气汤、归脾汤、保济丸、柴胡疏肝散等，亦是针对脾胃气机雍滞，升降失常，气血生化乏源而设。

再者，中气受制、升降失常乃胃痞主要病机。治疗在乎调而非攻；需养而非泄；需疏而非通；需导而非滞：在于和而非补：贵乎顺气而非降气。总以脾升胃降、脾健胃和、升清降浊、升阳补气为治疗目的，或温、或补、或泻、或和、或清，或化瘀等，均以调中为主要治则。苦寒重浊、通腑泄热之品，中病即止。即使是通腑泄热的承气汤类，如服用大承气汤亦强调：“分温再服。得下，余勿服”。服用小承气汤时，“初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之”等等。

最后，由误诊误治所出现胃痞的各种病证，散见于六经辨证中，需在临证时机园法活，灵活变通，“但见一证便是，不必悉具。”或心下痞满、或胃脘痛、或纳呆，肠鸣干呕、或泄泻、或便秘、或太息，心烦不得安、或“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞。”均可辨证选用诸泻心汤、调胃承气汤、火麻仁丸、大柴胡汤、真武汤、理中丸、乌梅丸等等。如：“太阳病，三日，发汗不解，蒸蒸发热者”，此为燥热内实，里热亢盛之征，故：“属胃也，调胃承气汤主之”，达泻热和胃、润燥软坚的目的。

病案举例：患者杜某，男，28岁，于2007年5月21日来诊，门诊病案号：0705213。自诉在广东打工5年，两年前因饮食不节，出现脘腹痞闷，干呕纳呆，大便不实等。经泻立停、保济丸治疗症状痊愈。继则出现黑苔不除，余无不适。在深圳等地求治，诊为慢性浅表性胃炎。药以六味地黄丸肾气丸等中成药；或滋补肝肾、补肾壮阳：或健脾和胃、消食导滞；或通腑泻下、活血化瘀等，黑苔症状一直未除。来诊症见：黑苔主要布于中根部，腻而乏津，舌体偏胖，边尖红润，伴饮食不馨，口干不欲饮，脘痞肠鸣，腰膝酸软，面色萎黄，太息少寐，大便偏干，小便自调。脉弦而细。从既往诊疗过程分析：有辨为肝肾不足者：有辨为饮食积滞者；有辨为瘀热在肠者，然皆罔效。《金匮要略》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《心典》注曰：“是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。”此病黑苔顽固不退，乃寒热错杂之邪痞塞于中，水热互结，脾胃升降失和而致。治当和中健脾，降逆消痞。半夏泻心汤加减：法夏20 g，黄芩15 g，干姜10 g，党参15 g，黄连10 g，大枣10枚，甘草10 g，苡仁30 g，波蔻15 g，瓜蒌壳30 g。上方5剂，2日1剂。10天后来诊，查黑苔己退，诉脘痞肠鸣已减，余症仍存。上方续用10剂，诸症已消，予参苓白术散善后1月。5年后随访，未再复发。

4胃痞未病防治

《伤寒杂病论》对胃痞未病防治思路，主要有四点：一是：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”正如《医宗金鉴》所言：“已病，己然之病也；未病，未然之病也。假如现在肝病，此已然之病也；肝病将来传脾，此未然之病也。”未病是在疾病发展过程中，相对于“已病”而言尚未表现出来临床症状，但医者可通过中医学基础理论去推测和预知的一类证侯称谓。如六经传变规律，脏腑生克制化关系，阴阳盛衰变化，温病的卫气营血及三焦辨证理论等，都可知“已病”而测“未病”。[5]二是误诊误治问题是产生脾胃气机失常的主要原因，病机证侯变化需：“观其脉症，知犯何逆，随证治之。”如：“太阳病，若吐，若下，若利小便，此亡津液。”津液亏损，胃肠干燥，化热成实，“胃中干燥，因转属阳明。”出现：“不更衣，内实，大便难”等胃肠因热化燥成实之侯。可与调胃承气汤或小承气汤等。若：“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。”大便多初硬后溏，在加上：“明日又不大便，脉反微涩者”，里虚之象已现，当予攻补兼施或温通之法；三是：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身溅然汗出而解。”针对于胃痞防治而言，仍具重要价值。如：“柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”此虽经误下，病情未变，但若出现：“心下满而硬痛者”，此为少阳邪热内陷入里，与水饮相结于上焦胸膈，需予大陷胸汤泻热逐水破结，“使上焦得通”：“但满而不痛者，此为痞”，宜半夏泻心汤和中降逆消痞，则“津液得下，胃气因和。”四是《伤寒杂病论.序》所言：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”不但要辨别疾病本身出现的病情变化：误诊误治后病名、病机、证候有无改变：对预后转归产生了哪些不良后果等。且需高度重视影响疾病进程的各种因素。如：“太阴为病，脉弱，其人续自便利。设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”在论及桂枝汤煎服方法时，需：“咀热稀粥一升余，以助药力”等，充分体现了张仲景高度重视体质、饮食、病因、情志等变化，从而顾护胃气、注重养生的思想。

参考文献：

[1]清.柯琴.伤寒来苏集[M].北京：学苑出版社，2009：32.

[2]杨永龙.从五行学说到中庸思想—兼与陈达理同志商榷[J].中医杂志，2009，50（6）：559～561.

[3]清.吴溏.医宗余鉴[M].北京：人民卫生出版社，1973：212.

[4]李峰，毛萌，马捷.心脾相关理论及其应用一脾胃学说传承与应用专题系列（6）[J].中医杂志，2012，53（15）：1266～1268.

[5]杨永龙.中医隐症与未病的关系探讨—兼与杨毅玲、李海聪同志商榷[J].中医杂志，2004，45（1）：8～9.

（收稿日期：2013-05-20）