解读最新诊疗共识，浅谈溃疡性结肠炎的管理

王民 李鹏 张澍田

【关键词】共识；溃疡性结肠炎；管理；炎症性肠病

溃疡性结肠炎（UC）是炎症性肠病（IBD）的亚型之一，是一种常见的慢性非特异性肠道炎症性疾病。中华医师学会消化医师分会IBD学组于2012年在广州制定了最新版“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见”（以下简称共识）。下面我们结合病例，根据最新共识，浅谈溃疡性结肠炎患者的管理。

病例简介

患者，男，22岁，以“黏液脓血便1个月，加重1周” 入院。1个月前患者不洁饮食后出现腹泻，每天7～8次，为黏液脓血便，不成形，伴轻微腹痛，无发热，无恶心、呕吐，就诊于当地医院考虑诊断为“细菌性痢疾”，静脉滴注左氧氟沙星、克拉霉素、奥美拉唑等药物进行治疗，腹泻次数减少为4～6次/d，仍有血便，再次就诊于外院，行结肠镜检查提示溃疡性结肠炎，病理示（直肠）黏膜呈慢性炎性变，固有层大量中性粒细胞浸润，可见隐窝脓肿，进一步结合临床考虑为“溃疡性结肠炎”。给予美沙拉嗪1 g，3次/d，口服，症状无明显好转。1周前患者腹泻较前加重，9～10次/d，量为50～100 ml，内含黏液及脓血，伴间断腹痛，伴里急后重，有便意，排便后腹痛稍缓解，伴乏力、发热，体温最高达39.8 ℃，给予强的松30 mg，1次/d，口服，禁食，肠外营养治疗，仍有血便及腹痛，体温降至38 ℃左右，近1个月体重下降10 kg，为求进一步诊治来我科住院治疗。

入院查体： T 38 ℃，R 18次/min，P 92次/min，BP 100/60 mm Hg。发育正常，神清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心率92次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，左下腹压痛、反跳痛，余腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，肝、脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次/min。双下肢无水肿。入院诊断考虑为溃疡性结肠炎（初发型，活动期）慢性乙型病毒性肝炎。

入院后血常规示白细胞8.30×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，血红蛋白109 g/L，血沉38 mm/h，CRP 20 mg/L，生化示白蛋白24.9 g/L，钠131.5 mmol/L，钾3.18 mmol/L，钙1.80 mmol/L。患者发热、心率快，血沉增快、排便次数10次左右，根据改良Truelove和Witts评分，考虑患者为重度溃疡性结肠炎。给予甲强龙40 mg抗炎，加用美沙拉嗪1 g，3次/d，口服，同时灌肠行抗炎治疗，拜复乐抗感染、肠外营养及对症支持治疗。因HbsAg阳性且需激素治疗，请肝病科会诊后建议口服恩替卡韦0.5 mg，口服。3次大便找到阿米巴滋养体，请热研所会诊考虑诊断：阿米巴感染成立，给予替硝唑、大蒜肠溶片治疗。静脉应用甲强龙40 mg，共12天，改为强的松50 mg，1次/d治疗。

入院第12天查巨细胞病毒DNA（CMV-DNA）阳性，考虑存在巨细胞病毒感染，给予更昔洛韦抗病毒治疗10天，复查CMV-DNA阴性，停用更昔洛韦。患者病情好转，大便次数3次左右，为稀便，无脓血，于我院内镜中心复查肠镜提示：结肠病变，乙状结肠多发局部大纵行溃疡，管腔狭窄，不除外Crohns病。病理回报示：（乙状结肠）粟粒大结肠黏膜组织4块，呈慢性炎症。目前不能完全除外Crohns病，进一步完善腹部盆腔螺旋CT+小肠重建示：回盲部及乙状结肠表现，炎性肠病不除外，请结合临床。下消化道造影影像所见：插管顺利，钡剂经直肠内肛管逆行至盲肠末端，注入适量气体，患者转动体位，使钡剂在肠管内涂抹，乙状结肠部分肠管变窄，部分结肠肠袋消失，管壁较硬，肠黏膜消失，管腔内可见多发大小不等的隆起，斑点及条片状龛影。末端回肠未见显影。结肠造影提示溃疡性结肠炎的可能。

最终诊断：溃疡性结肠炎（初发型、全结肠型、活动期重度），慢性乙型病毒性肝炎，肠道阿米巴感染，巨细胞病毒感染。

治疗与转归：患者病情好转，入院后继续口服强的松 45 mg，1次/d，2周后强的松减1片，1次/d，碳酸钙 2片，3次/d，美常安 2粒，3次/d，恩替卡韦 0.5 mg，1次/d，美沙拉嗪 1.0 g，3次/d。

讨论与分析

温习最新共识，探讨UC诊断与评估

溃疡性结肠炎（UC）的诊断目前缺乏金标准，需结合临床表现、内镜检查、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。UC的诊断应在排除感染性腹泻、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、抗生素相关肠炎、结肠克罗恩病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上作出诊断。

一旦诊断成立后，需对其进行评估。一个完整的评估应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围和并发症。明确病变范围非常重要，可影响治疗方案的选择，决定初始治疗以口服药物还是局部用药为主。

新共识中对病变范围采用了Montreal分类，即根据结肠镜下所见的炎症病变累及的最大范围分为直肠炎（E1）、左半结肠炎（E2）、广泛结肠炎（E3）。国外有大样本量UC病例研究发现，病变范围为结直肠癌发生的独立危险因素。疾病活动性和严重程度分型有助于临床医生对患者进行管理和制定治疗策略。严重程度的评估主要采用改良Truelove和Witts评分进行分型，该法综合了临床症状和客观指标（血便频率、体温、脉搏、ESR等），更为实用和掌握。另外添加了改良Mayo评分，该法多用于临床研究的疗效评估。溃疡性结肠炎可出现皮肤、黏膜、关节、肝胆系统受累的多种肠外表现，并可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、消化道出血、上皮内瘤变（异型增生）和癌变等并发症。国内一项回顾性研究显示近13%的溃疡性结肠炎患者伴有多种肠外表现，约11%出现并发症。

因此，对于溃疡性结肠炎的诊断，新共识更加细化。根据病史和体格检查，实验室检查（强调粪便常规检查和培养不少于3次）和结肠镜检查（强调应进入末段回肠）以及活检，或者钡剂灌肠或CT、MRI结肠显像作出诊断。对于病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（全结肠炎症延至回肠）及其他难以与克罗恩病（CD）鉴别的情况可行小肠检查；对于重度患者检查有一定的特殊性，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，对于重度UC出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能，行相关检查以确诊。

回归本文病例，总结诊断过程

该病例特点如下：（1）临床表现：青年男性，临床表现为黏液脓血便、腹痛、发热；既往慢性乙型肝炎病史；（2）辅助检查：外院肠镜及病理提示溃疡性结肠炎表现；血液检查示：中性粒细胞百分比、CRP及ESR均升高，表明疾病处于活动期。初步诊断考虑为溃疡性结肠炎（初发型，活动期重度）。患者需激素治疗，但因HBsAg阳性，故加用恩替卡韦抗病毒治疗；结合患者病史中曾因不洁饮食起病，不除外感染性肠炎，完善粪便培养提示3次大便培养中找到阿米巴滋养体，阿米巴肠病诊断明确，给予替硝唑、大蒜肠溶片治疗。患者血中巨细胞病毒定量阳性，CMV感染存在，给予更替洛韦10天抗病毒治疗。再次复查便培养及血肿CMV-DNA成阴性故停药。症状好转后复查肠镜提示结肠病变，乙状结肠多发局部大纵行溃疡，管腔狭窄，不除外Crohns病。病理回报示呈慢性炎症，未见明显隐窝脓肿。进一步完善腹部盆腔螺旋CT+小肠重建、下消化道造影提示溃疡性结肠炎改变。最终诊断：溃疡性结肠炎（初发型，全结肠型，活动期重度），慢性乙型病毒性肝炎，肠道阿米巴感染，巨细胞病毒感染。该病例的诊断过程基本按照共识提出的诊断步骤，做到不漏诊、误诊。

以共识为导向，解读共识，合理选择和调整治疗方案

对于溃疡性结肠炎的临床疗效评价提出新定义：与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价，分为激素无效和激素依赖。前者定义为：经相当于泼尼松0.75 mg/（kg·d）的剂量治疗超过4周，疾病仍处于活动期；后者定义为：（1）虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10 mg/d；（2）停用激素3个月内复发。

2012年广州专家共识提出溃疡性结肠炎治疗目标是：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症。这一目标的提出更为精确。

治疗原则由2007年提出的“分级、分期及分段”到2012年提出“个体化治疗”和“人文关怀治疗”过程中根据对治疗的反应及药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险，充分交流并取得合作之后实施。溃疡性结肠炎的治疗仍以内科治疗为主。

UC活动期的治疗

1 轻度活动期UC患者以氨基水杨酸制剂为主，包括传统的柳氮磺胺嘧啶（SASP）和各种不同类型的5-ASA（如巴柳氮、奥沙拉秦、美沙拉嗪）。SASP疗效与其他5-ASA相似，但不良反应较多，主要由磺胺嘧啶所致，包括过敏，肝、肾功能损害，白细胞降低等，推荐剂量为3～4 g/d，分次口服。5-ASA的优点在于不良反应少，但价格较贵。巴柳氮推荐剂量为4～6 g/d，分次口服；奥沙拉秦推荐剂量为2～4 g/d，分次口服；美沙拉嗪推荐口服剂量为2～4 g/d，分次口服或顿服。对于病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂，在直乙状结肠用灌肠剂）。病变严重者可口服与局部联合用药。局部用药美沙拉嗪栓剂推荐0.5～1 g/次，1～2次/d，灌肠剂推荐1～2 g/次，1～2次/d。一些中药灌肠剂如锡类散在临床上亦有一定的疗效。

2 对于中度UC处于活动期的患者，氨基水杨酸制剂仍是主要的药物，建议足量治疗（一般2～4周），症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。推荐泼尼松0.75～1 mg/（kg·d）给药（其他激素剂量相当于上述泼尼松剂量折算）。需要注意的是，达到症状缓解后开始逐渐减量至停药。对于激素无效或依赖患者可应用免疫抑制剂硫唑嘌呤（AZA），欧美推荐目标剂量为1.5～2.5 mg/（kg·d）。当激素及免疫抑制剂无效或激素依赖或不能耐受上述药物时，可考虑生物制剂英利昔单抗（IFX）治疗。最近美国FDA已经批准Uceris（布地奈德）缓释片用于诱导轻-中度活动期溃疡性结肠炎的缓解。

3 新指南强调了重度活动性UC患者，应收入院，予以积极治疗。包括一般治疗，以及首选静脉给予激素治疗，新共识推荐甲泼尼龙40～60 mg/d，或氢化可的松300～400 mg/d，剂量再大不会增加疗效，但剂量不足可降低疗效。

共识中提出需要转换治疗及方案的选择

静脉应用足量激素大约5 d（欧洲克罗恩病和结肠炎组织和亚太共识推荐）仍然无效时，应转换治疗方案。转换方案的选择包括两个方面：一是转换药物的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗。

“拯救”治疗包括：新型免疫抑制剂环孢素A（CsA）：推荐2～4 mg/（kg·d），静脉滴注，有效者，待症状缓解后改为口服，逐渐过渡到硫唑嘌呤类药物维持治疗。起效快，短期有效率可达60%～80%，但使用期间需定期监测血药浓度（有效浓度100～200 ng/ml）。4～7 d治疗无效者及时手术治疗。IFX可作为另一种“拯救”治疗方案。一项发表在Lancet针对环孢素及英利昔单抗治疗急性重症激素耐药的溃疡性结肠炎患者的疗效及安全性进行了比较研究显示，英利昔单抗有着与环孢素等同的疗效及用药安全性，但因其治疗方案更为简单而将会越来越受到临床医生的青睐。

第二个方面是立即手术治疗，需要与外科医生、患者密切沟通，权衡利弊。此病例属于重度UC，我们给予入院积极治疗，包括营养支持，改善肠道病变导致的营养不良、贫血等全身状况。甲强龙40 mg静脉滴注控制病情活动，患者症状好转，改用强的松口服诱导疾病缓解；对于合并CMV或继发阿米巴感染，予以积极抗病毒及抗阿米巴治疗。

缓解期的维持治疗仍是UC治疗的重要内容

氨基水杨酸制剂仍是维持治疗的主要药物，推荐SASP 2～3 g/d，5-ASA制剂为原诱导缓解剂量的全量或半量，疗程为3～5年甚至更长；硫嘌呤类药物主要用于激素依赖及氨基水杨酸制剂不耐受者，维持疗程未有共识。手术治疗的适应证主要是针对并发症。大出血、穿孔、癌变或高度疑为癌变者是外科治疗的绝对指征。溃疡性结肠炎具有癌变风险，因此对于癌变的监测是必要的，共识提出，监测时间为起病8～10年的所有UC患者均应行1次肠镜检查，并根据当前病变的范围，作出再次复查的时间；强调合并原发性硬化性胆管炎者，从该诊断确立开始每年行肠镜复查。对所怀疑的病变部位需行多块肠黏膜活检，有条件者可采用色素放大内镜、共聚焦内镜指导及提高活检的准确性。发现病变者根据情况及时手术或内镜处理。本文患者由于病变范围广泛，同时合并乙状结肠局部狭窄，病程长，癌变几率高，嘱患者定期1年复查。

UC其他高危因素

虽然溃疡性结肠炎病因不清，一些研究显示，吸烟、服用NASIDs药物、长期使用抗生素及肠道感染为其危险因素，阳性家族史是UC重要的独立危险因素。而随着现代社会工作生活的压力日益增大，应激和心理因素也是导致UC反复复发的诱因之一，需要引起临床医生的注意。

UC缺乏特异疗法，临床医生应以共识为指导，根据患者病情，综合营养支持、心理对症、药物和手术治疗，及时准确调整方案，制定个体化治疗方案，增强疗效，争取最大程度地长期缓解，提高患者的生活质量。