解读功能性消化不良的诊治共识

戴芸

【关键词】功能性消化不良；共识；解读；诊断；治疗

2012年亚太消化学会（APAGE）和亚洲神经胃肠和动力学会（ANMA）针对亚洲地区的特点，提出了功能性消化不良（FD）的诊治共识意见（以下简称“共识”）。本文结合病例对该共识进行分析和解读。

病例简介

患者，女，45岁，上腹不适1年，进餐后加重。腹胀、恶心、嗳气，无呕吐，无反酸、烧心，食欲尚可，大便正常，体重较前无明显变化。既往无糖尿病、心脏病史，无肝、肾疾病史。父亲曾患胃癌去世。查体：心、肺、腹部无异常体征。辅助检查：肝、肾功能，血糖、血脂均正常；血、尿、便常规未见异常；腹部B超未见异常。胃镜：慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。

结合共识讨论分析病例特点

FD 的定义和流行病学

消化不良是指一组表现为上腹痛、烧灼感，餐后腹胀、早饱，恶心、呕吐、嗳气等不适的症候群，根据病因可分为器质性消化不良（OD）和功能性消化不良（FD）。OD可由于胃肠道疾病（如消化性溃疡病、肿瘤等）或肝、胆、胰腺疾病，慢性肾脏病，充血性心力衰竭及甲状腺疾病等引起；而FD的症状则无器质性疾病可以解释。2006年功能性胃肠病的罗马Ⅲ标准指出：根据患者的主要症状特点可将FD分为二个亚型：上腹痛综合征（EPS，主要表现为上腹疼痛、烧灼感）和餐后不适综合征（PDS，主要表现为餐后腹胀、早饱等），患者症状出现至少6个月，累计发作时间3个月以上。

流行病学资料显示：FD在临床十分常见，症状反复发作，显著影响患者生活质量。亚洲地区大多数具有消化不良症状的患者经内镜等检查后均被确诊为FD，而只有少数为OD。但应注意的是：在50岁以上的人群中，FD的患病率呈下降趋势，故具有消化不良症状的老年患者临床上应首先除外OD的可能。本共识还指出：由于FD为基于症状学的诊断，其症状和其他功能性胃肠病如肠易激综合征（IBD）及胃食管反流病（GERD）存在一定的重叠，注意鉴别诊断。

FD的诊断

患者的症状和胃镜检查结果是诊断FD的基础，通过胃镜检查，可确诊消化性溃疡病、胃癌等器质性疾病。共识指出：具有报警症状的消化不良患者应首先进行胃镜检查（见图1）。报警症状包括：不明原因的体重下降，进行性吞咽困难，反复或持续性呕吐、消化道出血、贫血、发热及有胃癌家族史者。此外，我国为胃癌高发国家，对于40岁以上而新近出现消化不良症状者也应先进行胃镜检查以明确诊断。对于临床无报警症状者，则可先予4周经验治疗，即根据症状与进餐的关系，考虑与动力和（或）胃酸相关的可能性，选择相应的治疗。对经验治疗无效者则应及时进行胃镜检查。

血常规、生化，粪便寄生虫、潜血及甲状腺功能等检查则有助于临床排除其他系统性及代谢性疾病引起消化不良症状的可能。此外，必要时还可进行腹部影像学检查（超声、CT等）协助诊断，特别是对肝癌的高发地区人群有一定价值。

上述病例有胃癌家族史，且年龄40岁以上，应首先进行胃镜检查以除外器质性疾病。结合患者胃镜检查结果及症状可诊断为FD，餐后不适综合征为主。

FD的治疗

FD的发病是包括生理、心理及社会等多因素共同作用的结果，因此，治疗中应努力寻找可能的诱发和加重症状的因素，同时也应尽量选择个体化的治疗方案。

幽门螺杆菌（H. pylori）对FD诊治的意义

H. pylori检测虽然无助于FD的诊断，但有助于治疗。研究显示：FD患者中H. pylori感染率高于正常人，根除H. pylori后则有利于改善FD患者症状。亚洲国家中H. pylori感染率普遍较高。因此，共识明确提出：在亚洲地区，如果社会经济条件许可，H. pylori的检测和根除治疗可作为FD的主要诊治策略之一（见图1，2）。对于临床缺乏报警症状的消化不良患者，可先进行非侵入性H. pylori检测（13C-尿素呼气试验，粪便抗原检测等），结果阳性则可进行根除治疗，4周后若症状不缓解可再行胃镜检查（见图1）。另一方面，对已经通过胃镜等检查确诊的FD患者，也应首先进行H. pylori检测及根除治疗（见图2）。

质子泵抑制剂（PPIs）

有研究显示：部分FD患者十二指肠酸暴露增加，且胃、十二指肠对胃酸的敏感性增加。多项随机对照试验也已证实：口服PPIs较安慰剂相比，可有效缓解FD患者上腹痛及烧灼感等症状。因此，共识指出：临床表现为上腹痛综合征的FD患者可选择PPIs治疗，也可和促动力药物合用。但值得注意的是：上述相关随机对照试验的结果多来自于西方国家，而亚洲和西方国家的FD患者相比，其临床特点可能存在一定的差异性，所以PPIs对于治疗亚洲FD患者的效果尚有待进一步证实。

PPIs的剂量不影响其对FD症状缓解的效果，大剂量PPIs的疗效并不优于标准剂量的PPIs；而应用大剂量PPIs所导致患者发生不良反应（小肠细菌过度增殖等）的风险也会相应增加。所以，共识推荐临床应用标准剂量的PPIs缓解FD相关症状。

促动力药物

胃十二指肠动力异常是FD的发病基础。FD患者的动力异常主要表现为胃排空延迟和胃容受性舒张功能障碍；前者会导致患者出现餐后上腹不适、腹胀等，而后者则主要与早饱症状相关。来自西方和亚洲国家的研究显示约有40%的FD患者存在不同程度的动力异常，促动力药物可以改善胃的容受性舒张功能，促进胃排空，缓解症状。共识指出：临床表现为餐后不适综合征的FD患者可首选促动力药物治疗，必要时也可和PPIs合用。目前常用的促动力药物包括：多潘立酮、甲氧氯普胺、依托必利、莫沙必利等，其作用机制各不相同，但都有促进胃排空的效果。

抗焦虑抗抑郁药物

精神心理障碍也是FD的可能发病机制之一，FD患者中焦虑和抑郁的发生率显著增加，且心理应激常会诱发或加重患者的消化道症状。因此，对于PPIs及促动力药物治疗无效，并伴有精神心理障碍的FD患者，可试用抗焦虑抗抑郁药物治疗，选择三环类抗抑郁药物（阿米替林），5-HT再摄取抑制剂（氟西汀）或5-HT1A受体激动剂（坦度螺酮）。

其他治疗

来自亚洲的一些研究显示：中草药制剂（如逍遥散）有助于缓解FD患者的症状，当上述治疗无效时可以试用。此外，改变饮食习惯（避免摄入可能诱发症状的食物：辣椒、高脂饮食等）和生活方式及心理干预对部分FD患者有效。

本病例患者经四联抗H. pylori治疗（奥美拉唑、枸橼酸铋钾、阿莫西林、克拉霉素）1周后，症状明显减轻。后给予莫沙必利（5 mg，3次/d）及奥美拉唑（20 mg，1次/d），口服4周后，症状缓解。停药4周后，查13C-尿素呼气试验阴性。