接诊一例急性腹痛、腹泻患者

宋志强 丁士刚

【关键词】腹痛；腹泻；缺血性肠病

病例回顾

去年冬夜，一位70多岁的老太太在家人的搀扶下缓缓走进了急诊内科诊室，表情痛苦貌，紧缩眉头，弯着腰，手按着左下腹，不停地呻吟。家人焦急地向医生陈述着病情：2小时前，老太太坐着看电视时，突然感觉左下腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，有排便感，排出少量黄色稀糊便后腹痛并未减轻，反而加重，同时冒冷汗并伴恶心，想吐，因此家人呼叫120救护车，将其送至我院急诊室。

在家人和医生的帮助下，患者平躺在检查床上，医生对其进行了体格检查。

查体：患者神志清楚，对答切题，体型较胖，血压145/90 mm Hg，心律和脉搏绝对不齐，100次/min，呼吸20次/min，皮肤未见苍白和出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；未闻及明显心脏杂音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音；腹部稍膨隆，未见胃肠型，肠鸣音4次/min，未闻及气过水声，肝、脾肋下未触及，未触及包块，左下腹明显压痛，可疑反跳痛和肌紧张；肛门直肠指诊未见异常。

逐步分析并讨论

第一步 分析病因，考虑需要鉴别诊断的疾病

针对老年患者出现急性左下腹痛、腹泻，临床上常见的原因包括以下几点。1 急性食物中毒 （1）急性细菌性食物中毒：临床上最常见，是由于进食被细菌或其毒素污染的食物所致的中毒性疾病，一般夏天多见，常有多人共同进餐而致集体发病的流行病学特点，急性腹泻和呕吐是其主要临床表现，常伴有腹痛。常见的致病菌包括沙门菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、嗜盐菌、致病性大肠杆菌等。（2）急性动植物化学性食物中毒，比如食入毒蘑菇、发芽马铃薯、未炒熟豆角、鱼胆、药物、重金属等，一般有明确的服用接触史，除了恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化系统表现之外，常常具有明显的精神和神经系统症状。

2 急性肠道感染 临床上也很常见，由各种病原微生物侵袭胃肠道所致，如菌痢、霍乱、抗生素相关性腹泻、病毒性肠炎、寄生虫感染等。常见临床表现包括发热、腹痛、腹泻、呕吐、黏液脓血便、里急后重等，病原不同其特点亦存在差别。

3 食物过敏 发病与个体过敏体质密切相关，常见过敏食物包括虾、蟹、海鱼、乳类、蛋类等，既往常有食物过敏史，常伴有皮肤荨麻疹，血常规中嗜酸性粒细胞升高。

4 直肠或乙状结肠癌 虽然大部分患者表现为排便习惯改变、大便形状改变、便血等，而且常为隐匿起病，慢性加重的病程，但临床上也时常见到以急性腹痛和（或）腹泻起病，经检查证实的大肠癌患者。对于老年患者应提高警惕。

5 缺血性肠病 近些年来，随着心、脑血管疾病的流行以及诊治水平的提高，老年患者缺血性肠病的诊断越来越常见，其主要临床表现为急性腹痛、腹泻，继而便血。左半结肠为最常受累部位，直肠血供丰富，双套血管供血一般不受累及。临床上患者常常合并高血压、糖尿病、冠心病、房颤、动脉粥样硬化等。

6 其他消化系统疾病 相对少见，比如憩室炎、急性溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、肠梗阻、疝气等。

7 非消化系统疾病 包括卵巢输卵管扭转、尿路结石、尿路感染、主动脉夹层等，也可以表现为左下腹痛，应注意鉴别。

针对上述可能的主要鉴别疾病，医生需进一步深入采集病史。

患者既往患有高血压、糖尿病、房颤，长期服用倍他乐克、络活喜、二甲双胍、拜糖平、阿司匹林。自述血糖、血压等控制较好，常年便秘，生活饮食调理，间断服用芦荟胶囊。否认既往食物、药物等过敏史。本次发病过程中并无发热、胸痛、咳嗽、黏液脓血便、里急后重等表现。平素比较节约，有食用隔夜宿食的习惯，但每次均加热充分，也极少在外就餐和进食生食。发病前并无服用或接触过有毒的化学、动植物毒物史，所服用药物均为常年用药，一起进餐的家人并无相似表现。

第二步 结合病史，充分完善辅助检查

结合既往史、临床症状特点、体格检查结果等，我们考虑患者急性食物中毒和食物过敏的可能性较小，急性肠道感染的依据也不明显。需要进行相关检查进一步明确诊断。结合鉴别诊断，我们建议患者进行如下辅助检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，腹部和盆腔B超，腹部X线，心电图，并请妇科、普外科和泌尿科医生协助会诊。

治疗方面：给患者开通静脉输液、密切监护观察病情变化。

一个多小时后，患者家属来报，患者出现一次便血，量约50 ml，暗红色，无粪质，腹痛症状同前无变化，程度尚可耐受。同时检查结果回报如下：血常规示白细胞轻度升高，中性粒细胞为主，余未见明显异常；尿常规示正常；粪便常规示红细胞满视野，白细胞少量，潜血阳性；肝、肾功能提示未见明显异常；腹部X线提示肠管少量积气，余未见异常；腹部和盆腔B超示降结肠和乙状结肠肠壁弥漫增厚，余未见明显异常。妇科和泌尿科会诊：目前无妇科和泌尿科疾病依据。

第三步 分析上述检查结果，给予明确诊断和治疗

患者粪便中以红细胞为主，白细胞较少，这与典型的以白细胞为主的肠道感染性疾病特点不同，结合患者无发热、黏液脓血便、里急后重等典型表现，考虑急性肠道感染可能性较小。腹部和盆腔B超提示降乙结肠弥漫增厚，并非局部占位性改变，不支持肿瘤的影像学特点。腹部X线未见到肠管扩张、液气平等典型肠梗阻表现。血常规中嗜酸性粒细胞未见升高，进一步除外食物过敏可能；也无卵巢扭转、尿路结石、尿路感染、主动脉夹层等非消化系统疾病提示。

结合患者高血压、糖尿病、房颤、便秘等病史，病变位于左半结肠，急性发作的腹痛-腹泻-便血，高度怀疑缺血性肠病可能。为患者安排CT及血管成像以及联系急诊肠镜检查，进一步评价病变肠段及其周围血管情况，协助明确诊断。

治疗方面：给予氧气吸入，增加血氧含量，改善缺血组织供氧；静脉滴注丹参，肌内注射罂粟碱有利于扩张血管和疏通微循环；广谱抗生素输注预防性抗感染；禁食；适量补液；密切观察病情变化。普外科会诊：目前尚无肠道坏死、腹膜炎等典型改变，暂无手术治疗必要，密切随诊。请血管介入科会诊，协助诊治。

CT及其血管成像结果回报：降结肠和乙状结肠肠壁明显增厚，其周围供应血管较为稀疏，腹部血管多发动脉粥样硬化改变。急诊肠镜检查显示：降结肠和乙状结肠黏膜弥漫充血水肿，多发黏膜下出血斑和纵形浅溃疡，右半结肠、横结肠和直肠未见明显异常。上述检查结果支持缺血性结肠炎的诊断，并进一步除外其他可能的鉴别诊断。

经过上述治疗，患者自觉腹痛明显好转，腹泻和便血逐渐消失。

血管介入科会诊：缺血性肠病明确，患者病情改善较好，同意目前处理，如有加重，可考虑选择性血管造影及罂粟碱持续灌注扩血管治疗。患者逐渐恢复饮食，停止输液，改为丹参片口服，加强通便。

回顾本例患者，帮助我们对以急性腹痛、腹泻为主要临床表现患者的诊治思路和疾病的鉴别诊断有了比较清晰、系统的了解。通过病史、临床症状、体格检查形成初步思路，指导我们开展相关、必要的辅助检查以及相关科室协助诊治，最终根据检查结果回报、患者临床表现的演变、治疗反应等明确诊断。