课堂1：急性腹泻临床处理技巧

徐志洁

【关键词】腹泻；处理；技巧；感染

急性腹泻的定义

腹泻（diarrhea）是指排便次数增多、粪便稀薄，或含有黏液、脓血或未消化的食物。如排稀水便，每日3次以上，或每天粪便总量超过200 g，含水量超过80%，则可认为是腹泻。一般病程不超过2周者称为“急性腹泻”，病程超过2个月以上者称为“慢性腹泻”，临床以前者常见。

急性腹泻的病因

全身性疾病

如甲亢常有腹泻表现。过敏性紫癜累及胃肠道时可引起急性腹痛伴腹泻，甚至发生便血，此时检查内镜可以发现消化道黏膜出现多发糜烂及溃疡（见图3）。

在临床上，由于细菌感染或细菌毒素污染食品而引起的急性胃肠炎最常见。尤其在夏季，食物容易发生腐败，由于不洁饮食之后发生的急性腹泻患者数量成倍增长，很多医院开设了专门的肠道门诊，以免这些患者与普通患者发生交叉感染。针对感染性腹泻患者，我们在临床处理上需要注意哪些问题呢？

感染性腹泻患者是否都需要抗生素治疗？

不是。人体本身具备自愈能力，腹泻或呕吐的过程其实也是一个排毒的过程，毒素通过腹泻或呕吐从体内清除之后，身体自然就康复了。所以，很多急性腹泻患者不用药，1～2天症状也可自行缓解。但在下列情况时，应该及时给予抗生素治疗：（1）腹泻次数多，超过5次/d；（2）大量稀水便，或大便有黏液脓血；（3）大便检查发现白细胞超过3～5个/高倍镜视野；（4）合并发热，尤其体温超过38℃；（5）腹泻症状持续超过3天；（6）化验血常规WBC升高，中性粒细胞百分比超过75%。

虽然根据病史很容易判断是否为感染性腹泻，但确切的病原学诊断却十分困难：便培养阳性率低，时间长。所以，治疗初期可根据临床经验来选择抗生素。引起急性腹泻的常见致病菌多为革兰氏阴性杆菌，治疗首选为针对这类细菌的广谱抗生素。常用药如下：（1） 盐酸小檗碱/黄连素；（2）青霉素类：阿莫西林，不推荐青霉素；（3） 头孢菌素：Ⅱ代即可，重症患者可选择Ⅲ代或Ⅳ代，不推荐I代；（4）氨基甙类：庆大霉素；（5）磺胺类；（6）喹诺酮类：氟哌酸、左氧氟沙星等；（7） 不推荐使用大环内酯类。

一般使用一种抗生素即可，但怀疑厌氧菌感染或抗生素相关性肠炎时，可以联合使用甲硝唑或替硝唑。给药途径首选口服；如有明显呕吐或临床症状较重时可选择静脉输液。如果细菌培养明确了病原学，那么应该根据药敏结果选择抗生素。

重视急性腹泻患者的补液治疗

先给大家介绍一个病例，然后我们再讨论腹泻患者的补液问题。

患者，女，68岁，主因“腹泻2天，便血半天”来诊。2天前，患者于不洁饮食后出现下腹绞痛伴腹泻10余次，为黄色稀水样便，伴腹胀、恶心，无发热及呕吐，便后腹痛缓解。半天前，突然出现明显下腹痛，持续不缓解，并排鲜血便3次，每次50～100 ml。既往高血压病10余年。

查体：T 37.2 ℃，P 84次/min，R 20次/min，Bp 145/85 mm Hg。一般情况良好。全身皮肤黏膜无苍白、黄染及皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺无明显异常。腹软，左中下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy征阴性。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。

辅助检查：血常规示WBC 15.72×109/L，N 84.9%，Hb 134 g/L，PLT 344×109/L；便常规示鲜红血便，WBC 3～5个/高倍镜视野，RBC满视野，潜血阳性；腹部超声提示左下腹肠壁增厚；结肠镜发现降结肠及乙状结肠多发纵行充血糜烂伴不规则浅溃疡形成，诊断为缺血性肠病（见图4）。

入院后经过补液扩容、扩血管、活血、抗炎治疗，患者腹痛便血症状很快缓解。

有相当一部分急性腹泻患者因担心进食水会加重腹泻而不敢进食水，或因呕吐不能进食，又未及时静脉补液，结果导致了低血压休克、电解质及酸碱代谢紊乱、缺血性肠病、急性肾衰等严重并发症。之所以在这里讲这个病例，是希望能引起临床医生和全科医生的重视，及时对急性腹泻患者进行补液治疗。最简单的补液方法就是给予口服补液盐，也可以自己用白开水加入适量白糖和食盐来配制。对于呕吐不能进食或存在低血压的患者，应该及时开放静脉通道进行输液治疗。

急性腹泻患者饮食需要注意什么？

只要没有持续呕吐、严重腹痛及便血，都应该告知患者不要禁食，多饮水，可以少量多次摄入清淡流质或半流质食物，如果汁、米汤、稀粥、面片等，避免油腻、高蛋白（包括牛奶和鸡蛋）、粗纤维及辛辣刺激食物。腹泻症状缓解至少1天之后，才可逐渐恢复正常饮食。

如何预防急性感染性腹泻？

注意饮食卫生习惯是关键，饭前便后要洗手，千万不要把冰箱当成消毒保险箱。

1 特殊人群患者 如婴幼儿患者易发生脱水、电解质紊乱；老年患者体质差、合并症较多，应该给予比较积极的药物治疗，并密切观察；妊娠患者需注意用药对胎儿的影响。

2 腹痛 若解痉治疗效果差或腹痛持续不缓解时应注意排除急性阑尾炎、泌尿系结石、宫外孕、卵巢囊肿破裂、缺血性肠病等其他急腹症。尤其急性阑尾炎，有时以急性肠炎为突出表现，笔者已经遇到数例误诊为急性肠炎的急性阑尾炎患者，仔细全面的腹部查体是尽早作出正确诊断的有效方法。

3 便血 遇大量便血患者应尽早检查结肠镜。少量便血或仅便潜血阳性时，则可以建议患者择期复查大便。笔者曾在门诊遇一青年女性患者急性腹泻缓解后复查大便仍有潜血，后经结肠镜证实为结肠癌（见图5）。

4 腹泻持续不缓解 首先应仔细询问患者饮食及用药情况，排除饮食因素或用药不规范导致的症状迁延。其次应重复大便常规+潜血检查，如存在异常，应建议患者尽早完善结肠镜检查明确病因。另外，也需要排除是否存在甲亢、慢性肾衰等引起腹泻的潜在系统性疾病。

总之，急性腹泻看似简单，但其实病因和治疗因人而异，临床处理多注意一些细节，尽可能避免严重并发症、误诊和漏诊。