微小头皮片混合移植在大面积深度烧伤晚期残余创面植皮修复中的应用

刘亦峰 黄金华 周荣芳 刘森 徐刚 周杰 罗艺 练慧斌

【摘要】目的：回顾性总结近5年采用亲属和患者微小头皮片混合移植在大面积深度烧伤晚期残余创面植皮修复中的经验，并探寻严重烧伤晚期残余创面在自体皮源缺乏时创面植皮修复的新方法。方法：选择我科近5年21例在大面积深度烧伤晚期残余创面植皮修复中，采用亲属和患者微小头皮片（5㎜×5㎜刃厚皮片）混合移植（皮片间隔1-5mm）的方法，成功修复大面积深度烧伤晚期大片残余肉芽创面，并对其治疗效果进行总结。结果：21例患者全部成活，亲属和患者每取刃厚头皮片一次，总面积约6%，制成5㎜×5㎜大小，皮片间隔1-5㎜（平均2.5㎜）混合移植，皮片最大可扩展倍数为1：4（平均1：2-3），一次修复最大创面约20%-25%，术后5天皮片成活，成活率>85-90%，7-10天皮片融合成片，每间隔10天左右待头皮愈合即可再次手术。亲属头皮成活后排异不明显，外形及功能满意，同时创面感染及高代谢得到有效控制。结论：微小头皮片混合移植修复大面积深度烧伤晚期残余创面不仅节省经费，而且皮片易成活，排异不明显，同时也为皮源不足、经费困难的严重烧伤患者提供新的救治途径。

【关键词】残余创面；混合移植；头皮；烧伤

【中图分类号】R644【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-228-02

大面积深度烧伤主要致死原因是全身感染导致脓毒症及MOF，而烧伤创面是感染的主要来源，因此伤后尽早清除深度创面并予及时修复显得十分重要[1]。目前大面积深度烧伤创面修复主要有大张异体（异种）皮开窗嵌植自体皮的混合移植、微粒皮移植术，自体表皮真皮皮浆大张异体皮混合移植以及Meek植皮术和最新的ReCell技术，而上述各种方法都是利用有限自体皮源充分扩大修复创面的途径，并各有一定局限性[2-5]。并常因创面感染、出血等多种原因导致皮片失活而发生残余肉芽创面，近5年来我科在征得患者亲属同意并自愿的情况下，采用亲属和患者头皮制成微小头皮片混合移植的方法，修复大面积深度烧伤晚期残余创面共21例，并取得满意效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1 临床资料：患者共21例，男18例，女3例。年龄2岁-56岁，烧伤总面积>50%-95%，Ⅲ°30%-80%；，17例为伤后四肢及躯干早期削、切痂植皮后残余肉芽创面，约20%-45%，2例为外院转入的烧伤晚期大面积残余肉芽创面患者，面积约15%-30%。2例系婴幼儿因大面积烧伤晚期残余创面而采用父母头皮加患儿头皮混合移植修复大面积残余创面（约10%-20%）。

1.2手术方法

1.2.1亲属刃厚头皮均在患者术前当日采用局麻肿胀法切取（局麻液配制为250ml-300ml 生理盐水中加2%利多卡因15ml和肾上腺素半支0.5mg），每间隔10天左右待头皮愈合后可再次切取植皮。亲属供皮者需作术前常规检查，术后输生理盐水或林格氏液1000ml，本组病例一般切取头皮1-3次，平均2次。

1.2.2将亲属和患者刃厚头皮片面积共约6%用三用轧皮机制成5㎜×5㎜微小皮片，间隔1-5㎜（平均2.5㎜）混合移植于全身残余创面，皮片最大扩展倍数为1：4（平均1：2-3），一次手术最大可修复残余创面20%-25%左右。

1.2.3术中植皮时应灵活掌握，在关节功能部位宜减少皮片间距或密植，非功能部位可增大植皮间距并可外覆大张网状异体（种）皮。

1.2.4术后3-5天换药，5天左右皮片成活，成活率大于85%以上，7-10天皮片融合成片，每间隔10天左右，待头皮愈合即可同法再次手术。

1.2.5亲属间供皮应有血缘关系，常为患者父母或子女，2例为兄弟关系。

1.2.6对早期采用微粒皮移植术后感染、出血或大张异体皮质量欠佳导致异体皮未成活创面外露，以及早期深度创面采用保痂后期剥痂的大片不愈创面尤其适合微小头皮片混合移植。

2结果

通常术后5天皮片成活，成活率>85%，7-10天左右皮片融合成片（与皮片间距有关）。亲属头皮片成活后与自体皮不易区分，排异不明显，每次手术切取两个头皮面积约6%可最大修复残余创面20%-25%左右，每间隔10天左右待头皮愈合即可再次手术植皮。

典型病例：唐某某，男，31岁，2010年6月20日因全身75%深II°-III°烧伤伴中度吸入性损伤（其中III°面积60%），在上海某大医院行四肢及前胸腹部切痂异体皮开窗嵌入自体皮后1月余，因经费困难残余25%创面转回我科，入院后经术前准备和创面换药后采用患者父亲及患者刃厚头皮片共6%并制成5mm×5mm大小，混合移植，两次手术后基本消灭残余创面。在面颈部、双手等功能部位尽可能采用自体微小头皮片密植，术后5天头皮片成活，8天创面融合成片，10天左右待头皮愈合后行二次混合移植手术，残余创面全部修复，异体头皮片成活后排异不明显，面颈及双手功能恢复较好。

3讨论

大面积深度烧伤后患者的病理生理及病程有它内在的运行规律，而烧伤救治过程是一系统工程，涉及很多内容和环节，后期病情变化都与前期治疗密切相关。[6]目前大面积深度烧伤创面早期修复主要采用微粒皮移植术、大张异体（种）皮开窗嵌植自体皮以及Meek植皮技术，前两种方法都需大量异体皮，同时手术成功与否与患者治疗经费及异体皮质量好坏等密切相关，一但移植失败，将导致大面积创面外露，形成残余创面并加重感染，危及生命。[7]因此对大面积烧伤深度创面早期积极处理的同时，必须对烧伤晚期残余创面的预防保持高度重视。

大面积烧伤晚期残余创面的成因是多方面的，主要有：1，自体皮片移植密度不够。2，创面顽固性感染造成皮片成活率不高。3，创面局部血运不佳。4，全身营养不良，低蛋白血症等。本组病例残余创面主要见于以下4方面，1，大面积深度烧伤尤其特大面积深度烧伤的治疗时因皮源严重缺乏，同时为了抢救生命为目的，深度创面早期处理主要先对四肢及前胸腹深度创面进行切、削痂，采用微粒植皮术、MeeK植皮术和大张异体皮开窗嵌植自体皮等方法修复，临床上有时因创面感染、出血，异体皮质量欠佳或全身血流动力学不稳致外周血循环不佳导致大张异体皮片失活产生大片未愈创面。2，大面积深度烧伤后头面部、躯干部位早期未施行植皮而采用保痂或保守换药，创面偏深未愈而形成残余创面。3，婴幼儿大面积深度烧伤换药治疗后仍残余较大未愈创面，临床无法一次切取足够的自体皮，同时患儿家属强烈要求献皮的。4，大面积深度烧伤经多次植皮后仍残余较大创面未愈，而全身自体皮源极度缺乏且经济困难无力购买异体皮时，采用亲属头皮可能成为唯一希望。典型病例在上海治疗期间花费60余万元，因经济困难残余25%左右创面未愈而转入本院，经两次微小头皮片混合移植后创面愈合，面颈及双手功能良好，在本院花费仅10万元。

采用自体与亲属头皮微小皮片混合移植修复大面积深度烧伤晚期残余创面收到理想效果，亲属头皮成活后排异不明显，植皮区外形及功能满意。分析原因如下：微小头皮片混合移植后成活率大于85%-90%，排异不明显，除因为亲属头皮有血缘关系外，还可能与混合移植时"自体皮岛效应"及其诱导的移植部位大量辅助性T细胞（Th）和白细胞介素10（IL-10）浸润增多造成局部免疫耐受有关[8-9]。缺点主要是需要上台手术人员多（最好≥4人），手术时间稍长。该方法对创面要求类似刃厚邮票植皮。因皮片成活扩展面积与皮片周径成正比，也与皮片间距大小有关[10]，故皮片大小制成5㎜×5㎜，间距1-5㎜（平均2.5㎜）混合移植后，皮片最大扩增倍数为1：4（平均1：2-3）。本组2例婴幼儿下肢大面积深度烧伤晚期创面，通过其父母亲自愿捐献头皮与患儿头皮制成刃厚微小头皮片混合移植，均一次成功修复。父母为患儿提供皮源，不仅减少了患儿的取皮面积，而且减轻了患儿手术创伤，同时混合移植时皮片大小及间距也可依据植皮面积大小灵活掌握。 另外，临床上亲属供皮，都采用局麻肿胀法进行。该方法出血少、获得头皮面积大，同时创伤小、恢复快。术中通常输入生理盐水或林格氏液1000ml，卧床休息一天即可，10天左右待头皮愈合后可再次切取。手术前供者必须作常规检查。

总之，大面积深度烧伤后在采用微粒植皮术、MeeK植皮术或大张异体皮开窗嵌植自体皮等方法修复四肢、胸腹部早期削、切痂创面并降低创面脓毒症的同时，必须高度重视对烧伤后期残余创面的预防。采用自体与亲属微小头皮片混合移植的方法，修复大面积深度烧伤晚期残余创面，成活率高，排异不明显，而且经济实用，行之有效，值得推广使用。

参考文献

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[2] 黎鳌.我国四十年来烧伤研究的主要成就.中华创伤杂志.1999.15（5）：325-326

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[4] 张明良.微粒皮移植15年.中华外科杂志.2001.39（6）：708-710.

[5] 杨定文，吕国忠，陈华德等.MeeK植皮机的临床应用[J].中华烧伤杂志.2006，22（3）：224-225.

[6] 刘亦峰，黄金华，周荣芳等.严重烧伤伴吸入性损伤的整体化救治[J].中国医药，2007，2（10）：616-617.

[7] 彭代智.皮肤混合移植的现状与未来[J]中华烧伤杂志，2007，23（6）：402-403

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[9] 陆树良.烧伤创面愈合机制与新技术.北京：人民军医出版社，2003：1-106.

[10] 黎鳌.黎鳌烧伤学.上海：上海科学技术出版社，2001：125-127.