头部立体画线定位法及定向软通道治疗颅内出血

殷俊　陈磊　朱少峰　蔡小琴　张琴

【摘要】 目的 探讨头部立体画线定位法及定向软通道治疗颅内出血的疗效。方法 78例颅内出血患者行头部立体画线定位法及定向软通道治疗，术后配合尿激酶反复注入血肿腔，促进血肿引流排空，观察其疗效等临床指标。结果 死亡2例，随访6个月恢复45例，部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活15例，家庭生活需人帮助9例，卧床不起保持意识6例，植物生存1例。结论 用头部立体画线法及定向软通道置管治疗颅内出血能简便快捷，安全低廉，缩短病程，降低死亡率及致残率，改善预后，疗效显著，易于推广，是治疗颅内出血的有效方法。

【关键词】 颅内出血；立体画线定位；软通道；治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.142 文章编号：1004-7484（2013）-09-4913-02

颅内出血是平时常见疾病，是影响人类生存及生活质量的最严重的疾病之一，具有发病率高，病残率高，病死率高的特点。除部分经非手术治疗痊愈外，多数需要手术治疗。

随着微创血肿清除技术的广泛应用，使越来越多的患者得到救治，微创血肿手术治疗的关键是精确定位，穿刺靶点在血肿腔的位置与清除血肿的量直接相关[1]，也是影响愈后的重要因素。精确定位是治疗成败的关键。目前，临床常用的一些定位方法虽然较准确，但操作繁琐，另外不易掌握，而且需购置昂贵的设备，使患者的医疗费用大大增加。为了精确定位，我院自2008年1月至2013年2月采用头部立体画线定位法及定向软通道进行血肿清除，取得了满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例78例，男55例，女23例，年龄14-85岁，平均63岁，高血压脑出血58例，慢性硬膜下血肿20例，意识状态：清醒20例，嗜睡7例，昏睡16例，浅昏迷28例，中度昏迷7例，格拉斯（GCS）评分3-5分9例，6-8分18例，9-11分18例，12-14分8例，15分25例，78例中癫痫发作5例，呼吸心跳，生命体征不平稳4例，所有患者均有不同程度偏瘫。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常68例，一侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例。出血部位及出血量；脑叶出血15例，基底节区出血23例，丘脑出血1例，破入脑室18例，脑室铸型1例，硬膜下血肿20例，中线移位>1.0cm46例。高血压脑出血患者入院，血压最低150/100mmHg，最高260/165mmHg，慢性硬膜下血肿入院时，不同程度有头痛，精神淡漠，发病前1-2月有头部外伤史。血肿量根据多田氏公式（π/6×长×宽×层数）[2]进行计算：15-60ml20例，60-100ml27例，大于100ml31例。手术时间：发病后6h后穿刺30例，6-24h穿刺32例，24-48h16例。

1.2 方法 穿刺点定位及手术方法，经头颅CT检查确诊后，急查血常规，出凝血时间，血电解质和肾功能。剃光头，安静状态下取侧卧位，将血肿侧置于上方。

1.2.1 专用器械（均采用大连七颗星医疗器械有限公司生产的颅内置管装置等医疗器械）①定位器。②定向颅钻，颅骨凹钻，定向锁孔器，脑针，颅内骨探棒，棒尺，专用引流袋。③一次性注射器，血肿手术包（包括治疗巾，敷料，弯盘，剪刀等）。

1.2.2 定位 一般选取CT片上血肿最大层面为血肿靶点的测量平面，根据CT片上的刻度尺计算出该层面血肿的前距，深距，高距，以及血肿中心靶点的前距，深距，高距参数。

标出定位线：①om线：从目外眦到外耳门上缘的连线；②正中矢状线：从鼻根部向后至枕外隆凸的连线；③下横线：自眶下缘后向至外耳上缘的连线；④前垂直线：经颧弓中点作一与上下横线呈直角的线（其中下横线与前垂直线的交点为翼点）。

利用定位器根据患者CT上脑内血肿准确的三维数据，将垂直平面投影的方式移标在患者头部的颞顶部、额部和顶部，确定血肿靶点在头皮表面投影点，再利用定位器将上述3个点投影点相连，其交点即为血肿靶点。

1.2.3 手术方法 头部皮肤常规消毒，局麻穿刺点，烦躁时静脉复合麻醉，尖刀刺破头皮至颅骨骨膜，用定向颅钻钻透颅骨，手槽锥扩创，清除骨屑，安装锁孔器，用脑穿针刺破硬脑膜，慢性硬膜下血肿立即涌出，将带侧孔的软引流管置入，接通三通管待无血肿流出，用生理盐水反复冲洗后开放引流。对高血压患者用不同型号的脑探针逐次扩张硬脑膜及通向血肿的道。脑针试抽出陈旧性血液，证实脑针在血肿位置正确，拔出脑针后，在导丝引导下向血肿中心置入一段加侧孔外径4mm软引流管至术前预定深度，撤出导丝后有陈旧性血液流出，证实置管成功，可继续用5ml注射器抽吸血肿，每次推注生理盐水4-5ml，反复冲洗血肿腔，直至流出液肉眼观察基本清亮后夹闭引流管，接通引流袋，头皮缝合一针固定引流管，用无菌敷料加压包扎，术后立即复查CT，了解引流管在血肿腔的位置及血肿清除量。对血肿破入脑室者，同时做侧脑室额角穿针引流术，血肿腔有血肿残留时，每日向血肿腔内注入等渗生理盐水5ml十尿激酶2万，待血肿基本去除后拔引流管。同时给予控制血压，降低颅内压及防止并发症治疗。

1.2.4 疗效标准[1] 患者患病6个月以后随访，用日常生活（ADL）表示并划分为：ADL1完全恢复日常生活，ADL2部分恢复日常生活或独立进行家庭生活，ADL3家庭生活需人帮助，可拄杖行走，ADL4卧床不起，保持意识，ADL5植物生存。

2 结果

2.1 血肿清除情况 慢性硬膜下血肿术后当天症状明显好转，1-2天后拔管，2-5天后肌力恢复正常；血肿清除率80%-100%。高血壓脑出血术后死亡2例，血肿清除率30%-50%，平均45%，术后1周清除率67%-100%。

2.2 疗效 慢性硬膜下血肿20例，均痊愈ADL120例；高血压脑出血58例，死亡2例，6h穿刺30例，ADL120例、ADL27例、ADL31例、ADL41例；6-48h穿刺28例ADL15例、ADL28例、ADL38例、ADL45例、ADL51例。

2.3 并发症情况 肺部感染3例，消化道出血22例，切口感染4例，死亡2例。

3 讨论

现代神经外科的发展理念是以最小的损伤达到最佳的治疗效果，并最大限度地保全神经功能，即向着微创化和功能化方向发展[2]。脑出血是现代医学和社会共同关注的多发病，危重症和难治病，死残率极高。其中基底节区脑出血占到60%-80%，位居首位[3]。目前对于脑出血的治疗仍然处于神经内科保守、神经外科手术的模式[4]。而脑内血肿的占位效应是导致颅内高压和继发脑干损伤及脑疝的直接原因，即死亡的主要原因[5]。脱水降颅压治疗对一些病人可能有效，但效果有限。尽快清除血肿，去除占位效应才是治疗的关键。在颅内高压的情况下，尽早尽快排出血肿，即使部分清除，使体积-压力曲线回到临界点以下，也能有效降低颅内压力，对预防脑疝、缓解血肿对周围脑组织的压迫起到一定作用。脑出血引起的神经损伤主要有两个方面：血肿的占位效应造成对脑组织的直接压迫以及受损脑组织周围血管的压迫而造成脑组织缺血缺氧；血肿周围的脑水肿形成及血肿本身释放的多种生化物质（凝血酶、红细胞、血红蛋白等）对脑组织的损害。且后者起主要作用[6]。以往外科治疗脑出血多采用骨瓣开颅血肿清除术，小骨瓣开窗血肿清除术。多需在全麻下进行、手術时间长，操作盲区大，吸引负压力不易掌握，清除血肿过程中又增加新的脑损伤。同时受年龄、身体素质及其他基础疾病等因素的限制，患者难以耐受手术创伤的打击，病死率高达26%-65%，与内科学保守治疗无明显差别。目前治疗高血压脑出血的最佳方法是微创穿刺血肿清除术。而微创清除术的重点和难点是穿刺点的精确定位。

头部立体画线定位原理，是基于三维坐标系统，空间任意一点的位置都可以由三维坐标系统确定，一个物体的三个切面（水平、冠状和矢状切面）互相垂直时其交点只能有一个。立体定向脑内血肿置软管吸引清除术利用相互垂直的长短不一的定位器，再参考CT扫描所提供的立体定位参数，就可以确定颅内任何一个靶点。本技术将CT扫描的层面作为水平面，以颅前后正中面为矢状面，用定位器来确定人脑的冠状面，以上三个平面作为定位的基础标准面。这样脑内任何一点都可以由该三个基准面的相交点确定其位置。于是脑内出血，血肿中心靶点可由相互垂直的三个平面来确定，并可将脑内血肿的形态投影在头颅前额部、颞侧和顶部及枕区。三个相互垂直的任何二个平面相交所形成的直线皆可作为入颅的路径，而另一平面所在的位置作为入颅深度的标志，这样就可准确无误地达到所要进入的靶点。

随着定向软通道置管治疗脑出血技术趋出成熟，手术适应症大大放宽，适合任何年龄，能迅速解除脑受压，改善意识障碍和偏瘫，作者认为该方法无严格的禁忌症，对患者年龄的大小，血肿量的大小，血肿部位均无严格限制，幕上血肿大于30ml会引起明显的临床症状和体征，应采取微创手术治疗，重要功能区出血大于20ml，从保护神经功能的角度应积极采取微创手术治疗，高血压脑出血死亡率和致残率高，血肿量大于15ml，也应积极采取微创手术治疗，该方法创伤小，血肿清除彻底，完全，简便，尤其适合老年体弱或其他脏器功能不全者，为防止再出血，血压应控制在160-140/90-80mmHg，烦躁患者要清除烦躁因素和气道不畅，尿潴留等，必要时给予镇静剂或全麻，再进行微创手术。

本组采用的头部立体画线法及定向软通道置管治疗脑出血，能准确地穿刺血肿靶点并置入软性引流管，进行血肿抽吸并进行溶血引流，可及早将血肿引流干净，减轻了血肿及分解物对周围脑组织的压迫，缩短了血肿分解的有害物质对脑神经细胞毒害作用时间，减少了合并症，病人血压、呼吸等生命体征很快平稳，使血肿再扩大几率降低，血肿短时间清除后，康复治疗手段可早期介入，病人能较快康复，缩短了住院治疗时间，使病人功能恢复良好率大大提高，减少了死亡率的发生。

综上所述，应用头部立体画线法及定向软通道置管治疗颅内出血具有：①简便快捷，安全，不需要开颅输血。②局部麻醉，钝性分离，创伤微小。③特制硅胶软管对脑组织的损害最小。④经三通阀溶凝，引流，操作简便。⑤可多轨道，多靶点清除血肿。⑥定位精准，可经颅内“哑区”较长距离命中靶点。⑦可床边急救。⑧方法科学，费用低廉，缩短疗程，有利健康，疗效显著，易于推广。

参考文献

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[3] 刘宗惠，李士月，田增民，等.立体定向手术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，1994，（3）：160.

[4] 柳颖，王永全：微创术治疗高血压脑出血312例疗效观察[J].吉林医学，2007，28（3）：425.

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[6] 张苏明，唐洲平.脑出血临床研究评价[J].中华神经外科杂志，2003，36（4）：241-243.