小腿前外侧单切口在胫骨 Pilon骨折治疗中的应用

李贝 ,区广鹏 ,黄瑞良 ,肖军 ,刘伟 ,杨康胜

(广东医学院附属高明医院骨一科,广东佛山 528500)

Pilon在法语中是药师用来粉碎和碾磨的钵杵,胫骨远端与之非常相像[1]。 Pilon骨折是法国放射科医师 Etienne Destot于 1911年第一次命名,这类骨折约有 85%均合并腓骨骨折,目前主流处理原则均要求在软组织床良好的前提下重建腓骨,同时重建胫骨关节面且运用接骨板支撑[2]。其手术的入路也有多种选择,目前常用的入路是腓骨后外侧以及胫骨前内侧双切口入路,但该种入路对于暴露胫骨前外侧骨块及关节面有一定局限,且受到双切口间距 7cm的局限,对于骨折端血运干扰也较大。我们于 2009年 7月至 2011年 3月应用单一切口治疗胫骨 Pilon骨折,一个切口同时固定胫骨以及腓骨,对骨折局部皮肤软组织血运影响小,骨折恢复良好,取得了较为满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 9例患者(X线摄片及 CT均为胫骨远端 Pilon骨折,Rü edi和 Allgower分型为Ⅱ、Ⅲ型骨折累及部分胫骨外侧关节面)。 其中男 7例 ,女 2例;年龄 22～45岁。开放性骨折 5例,闭合性骨折 4例,所有患者均采用分阶段治疗方法 ,入院后至手术 6～15d,平均 7.2d,平均住院18 d,均辅以支具固定后出院。

1.2 急性期处理 入院后均先行跟骨牵引,抬高患肢,并运用甘露醇以及七叶皂甙钠消肿处理,待足背及小腿前内侧皮纹征出现后安排手术。5例开放性骨折均急诊一期行清创缝合闭合创口,同时行跟骨牵引维持肢体长度及轴线,加用 3代头孢菌素预防伤口感染。

1.3 手术操作 取仰卧位,腰-硬膜外麻醉,手术切口在骨折相应部位,在胫骨远端前外侧做切口,上方距腓骨前侧约 1 cm,下方则指向胫骨嵴,呈弧形向外侧软组织丰厚处切开皮肤,沿切口切开皮下脂肪,不做皮下分离,保证切口深度与皮肤切开绝对一致,打开深筋膜,在该切口上段腓骨长短肌活动度相对松弛,可做一定程度的牵拉,在腓骨长短肌间隙内钳夹腓骨并钝性剥离腓骨前外侧的肌肉附着处,暴露骨折断端,直视下复位固定腓骨,一般选择锁定重建板固定在腓骨的前外侧面,从而恢复腓骨的长度。在腓骨短肌与趾长伸肌腱间隙找出并结扎腓动脉的终末支,预防继发出血,注意该动脉支可能因外伤骨折后一同破坏,术中应避免刻意寻找而误伤在趾长伸肌及足母长伸肌深面的胫前动脉。游离保护腓浅神经,其下段可切开腓骨前侧伸肌支持带,助手将踝关节稍作背伸,放松胫前肌群,于胫前肌和趾伸肌之间向内侧解剖分离至骨膜,连同内侧皮肤一起行骨膜下分离,切开踝关节囊,暴露胫骨前外侧 Chaput骨块,显露关节面,有时为了显露后侧的 Volkman骨块,可将 Chaput骨块连同其表面附着的骨膜一起稍做牵开,先复位后侧,再复位前外侧骨块,用0.5mm克氏针将骨块做初步固定,电透观察关节面平整满意,为方便置板,继续将克氏针穿过对侧皮肤,在对侧用电钻慢速将已穿出皮肤的克氏针逆行缓慢钻出至原克氏针针尾平胫骨前缘骨面止,使用胫骨远端前外侧钢板固定。常规冲洗后修复支持带并逐层关闭切口,皮肤外观即成一弧形于小腿胫前外侧的缝合口。术后抬高患肢,抗炎止痛消肿处理,并辅以局部理疗促进创面愈合,术后第 2天开始踝关节主动功能锻炼,以骨折愈合情况决定负重行走时间。

1.4 疗效评定 按照 Tornetta等[3]制定的 Pilon骨折临床治疗结果评价标准主要从有无疼痛、踝关节活动范围和有无成角畸形等三方面来评价。优:无疼痛。背屈大于 5°,跖屈大于 40°;成角畸形小于 3°。良:间隙性疼痛 ,可用非类固醇药缓解。背屈 0°～5°,跖屈 30°～40°;外翻成角畸形 3°～5°,内翻小于 3°。可:疼痛已影响日常生活,需用麻醉药缓解。背屈-5°～0°,跖屈 25°～30°;外翻 5°～8°,内翻 3°～5°。 差:顽固性疼痛。 背屈小于 -5°,跖屈小于 25°;外翻大于 8°,内翻大于 5°。

2 结 果

2.1 切口愈合情况 本组患者中所有切口均能一期闭合,术后 2周切口甲级愈合 6例,切口出现部分皮缘浅表干性坏死 3例,予换药 10d后痂皮自然脱落,局部瘢痕愈合,无感染发生。

2.2 疗效评价 本组均获随访,随访时间 12～17个月,平均13个月。功能疗效满意度按Tornetta判断标准评定,优5例 ,良 2例 ,可 1例 ,差 1例 ,优良率 78%。

典型病例 患者,男,40岁,高处跌下致左小腿肿痛畸形 3h入院。入院诊断:左胫腓骨远端粉碎性骨折,完善检查后急诊行左小腿外侧单一切口入路胫腓骨骨折切开复位内固定术 (见图1～3)。

图1 胫骨 Pilon骨折术前 X线片

图2 Pilon骨折前外侧单切口术后 X线片

图3 Pilon骨折前外侧单切口术后患肢示意图

3 讨 论

Pilon骨折因其受伤机制复杂,治疗方式也很多[4,5]。现阶段 Pilon骨折的治疗仍以分阶段治疗为主导,首先是急诊跟骨牵引或跨关节外固定架固定,待局部皮肤条件稳定后,取后外侧切口将腓骨解剖复位,然后取前内侧切口复位胫骨,两切口距离大于 7cm[6,7],随着 CT三维重建技术的不断发展,以及内固定材料的不断改进,该手术方式正经受挑战。Topliss等[8]通过对 X线片及 CT图片研究后依据主要骨折线的情况将此类骨折分为两大类:骨折线以矢状面为主(33%),多为内翻损伤,低能量损伤可分为内、外骨折块,高能量损伤为内、前外、后外骨折块;主要骨折线以冠状面为主(56%),多为外翻损伤机制,随着能量增加,骨折线为“V”型或者“T”型。这对于术者治疗胫骨 Pilon骨折时选择何种固定材料以及何种入路提供了帮助,而传统手术入路对于胫骨前外侧柱的处理显得办法不多。

通常,对切口的选择,考虑的首要因素是显露。胫骨 Pilon骨折是关节内骨折,手术目标是解剖复位,恢复胫骨远端关节面的平整。所以手术切口首先要满足显露充分、方便操作的要求。但由于该骨折多为高能量损伤,局部皮肤特别是内侧皮肤多合并挫伤,若采用传统方法双切口显露,皮桥一旦小于 7 cm极容易出现皮肤坏死而造成钢板或骨外露,此外双切口的感染概率也是值得关注的问题[9]。本组患者术后未出现感染病例,虽与手术技巧及原发损伤有一定关系,但该入路区域本身软组织条件较好,其软组织覆盖及血供均好于内侧,如果切口出现问题,也不会立即出现钢板或骨外露,这也尽可能的减少了伤口边缘坏死的严重不良结果。除了传统的前内侧与后外侧联合切口外,还有一些切口也应用于胫骨 Pilon骨折的治疗。相大勇等[10]报道使用前外侧切口治疗Pilon骨折,在骨折固定时不一期进行腓骨固定,而是最后固定腓骨,其认为若先固定腓骨则对胫骨前外侧 Chaput骨块产生遮挡,难以完全达到解剖位置。我们在该切口内操作时并未发现上述问题,反而先固定腓骨能很好的为前外侧柱骨块提供参照,更有利于关节面的解剖复位,使得胫骨前外侧柱得到确实有效的复位固定,在手术中应注意利用克氏针的可穿透性,由前往后临时固定骨块,尽量不影响钛板的安置,同时应注意保护周围软组织,在处理腓动脉穿支时一定要彻底结扎或电凝止血,以免术后出现血肿,同时应避免刻意寻找而误伤在趾长伸肌及足母长伸肌深面的胫前动脉。此入路不仅很好的保护了胫前骨膜的血运,更重要的是,因为胫骨前内侧软组织少,容易合并开放伤口,一旦应用接骨板,其内侧伤口的闭合及愈合都将变得非常困难。若发生皮肤坏死,内固定物外露,所带来的后果将是灾难性的[11]。该种切口虽可有效避免因传统双切口造成的皮瓣坏死并降低了感染发生的概率,但对胫骨远端内侧关节面的显露非常有限,故我们认为应该严格掌握该入路的适应证:a)适用其小腿前外侧皮肤条件较好的 PilonⅡ、Ⅲ型骨折;b)术前 CT提示骨块波及胫骨远端关节面的前外侧骨折块、后踝三角骨折、后踝骨折块、胫骨远端中间“冲床样”骨折块[12],需要指出该入路可很好地对冲床样骨块进行直视下复位[13];c)手术时机应控制在伤后 8～12 h或等肢体肿胀消退后的 10～14 d内完成。如果在肢体肿胀高峰期 3～5d内手术 ,则有可能造成难以缝合皮肤或由于皮肤张力过大强行缝合而造成皮缘坏死致切口延期愈合或需要皮瓣覆盖而增加手术风险及并发症的发生。此外该切口入路也有一定的并发症:a)该切口下方有腓浅神经通过,术中因对胫骨复位及置板的暴露要求容易造成医源性损伤,同时二期拆除内固定时,该部位瘢痕化造成解剖不清晰也容易造成神经损伤,故术中应小心游离并加以保护,关闭切口前可在其相应的筋膜表面用 0号丝线缝合并稍留长线结,以做标记方便二期取出内固定时参照;b)若对于解剖不熟悉则在处理腓动脉时容易造成胫前血管误伤;c)对于单一切口是否会造成下胫腓骨桥形成尚需更多病例观察。

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