网状减张小切口在踝部骨折手术中的应用

朱敏 ,徐永清,丁晶 ,邬江 ,范新宇 ,王毅 ,何晓清

(成都军区昆明总医院附属骨科医院,云南 昆明 650032)

踝关节周围闭合性骨折多需切开复位内固定术,手术时机选择应等到皮纹出现为好,但当手术时机不当、肿胀消退不理想或内置物占位大时常出现切口闭合困难。对于上述情况传统的方法是采取减张切口二期缝合或二期植皮,但双踝骨为皮包骨,如处理不当,常导致皮肤坏死、软组织或骨感染、内固定失效、骨延迟愈合或不愈合,甚至截肢等并发症。2009年 1月至 2012年 1月 ,对 30例踝部闭合性骨折切开复位内固定术中皮肤张力高时应用网状减张小切口缝合法(meshed relaxing short incisions,MRSI)一期闭合切口,取得了良好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 30例,男 18例,女 12例;年龄 9～69岁,平均 39.5岁。患者骨折 AO分型,43-C型 12例,43-B型 8例,44-B型 5例,43-A型 3例,42-C型 2例。

图1闭合性踝关节骨折术前 X线片

图2应用 M RSI术后 14 d患肢外观图

1.2 治疗方法 骨折内固定完成后,缝合切口出现皮肤张力较高时采用 M RSI闭合切口:用有齿镊或皮钳提起切口皮缘,适当作皮下游离,用尖刀沿皮缘两侧从里向外刺穿皮瓣全层,作互相交错排列成网状分布的小切口。小切口长度恰等于或小于尖刀片的最宽宽度 (8mm),上下距离 6～12 mm,左右间隔 8～14mm,与切口缘或肢体纵轴平行 ,每个每排切口互相交错,间距大致相等[1]。此时注意勿损伤主要皮神经及体表血管,如大隐静脉及隐神经等。多个减张小切口完成后行全层缝合皮肤,如缝合仍有张力,可向两侧延伸小切口的数量与密度,在未剥离区域可采取从外向里刺穿做切口,为不损伤深部组织此时仅作皮肤全层小切口。为充分引流可在低位放置引流管,并在刚做的小切口内放置橡皮引流条。

1.3 术后处理 术后 24h拔除引流片,引流管可保留 48～72 h,用拧干的酒精纱布覆盖伤口,及时更换敷料 ,摄 X线片复查。

2 结 果

所有患者均获随访,随访时间为 6～24个月 ,平均 12.3个月。30例患者切口均达到一期愈合,骨折愈合时间为 10～12周,无骨折延迟愈合或不愈合,无伤口或骨感染。

典型病例 患者,男,20岁,因摔伤致右踝部疼痛、肿胀、活动受限入院。入院诊断:右三踝闭合性骨折(AO分型,44-B3型),伤后 7 d行骨折切开复位内固定术 (见图1～3)。

3 讨 论

图3 MAST术后 X线片

对于皮肤张力过高的创口,既往多采用作减张切口或游离植皮来关闭,然而皮肤、皮瓣扩展有限,一期缝合后皮肤张力多数仍较高,常出现皮瓣坏死等情况,而减张后造成了新的创面,通过植皮来覆盖有其相应的并发症。采用 MRSI,皮肤可拉开扩大 1～3倍,可一次完成创面覆盖,并且减少皮下积血积液及深筋膜压力过高等并发症。MRSI是在平行减张缝合的基础上发展而来的,因无需植皮,大大缩短了手术时间[2]。 MRSI也存在自身的缺点,小切口愈合后会留下点线状小瘢痕而影响美观,因此在面颈部等裸露部位不大适用。

年申生等[3]采用大鼠背部张力皮瓣模型,发现 MRSI后皮瓣组织中血管内皮素和丙二醛降低、超氧化物歧化酶含量明显增高。这样,可以提高缺血皮瓣的成活率,延长缺血耐受时限,降低氧自由基对皮瓣的损伤,从而促进张力较高的伤口愈合,为 MRSI改善微循环、减轻水肿、促进皮瓣愈合提供了理论依据。

MRSI主要应用于小腿开放性骨折,我们将其应用于踝部闭合性骨折,取得了良好的疗效。骨折内固定后皮肤张力高时既往采用常规的平行减张缝合,常需要植皮甚至皮瓣转移来消灭创面,这样,增加了内置物外露及感染的风险。此时,采用 MRSI可一期闭合切口,减少相应并发症,缩短患者住院时间,减轻患者经济负担。本法虽可解决部分伤口关闭困难的情况,但临床工作中不应作为常规使用,应恰当选择手术时机及内置物。

[1] 吴岳嵩,高建章,张春才,等.应用网状减张小切口一期缝合严重开放伤 [J].中华创伤杂志,1992,8(1):16.

[2] 姚越苏,魏慰,黄跃山,等.网状减张小切口一期关闭皮肤高张力创口的探讨 [J].昆明医学院学报,1996,17(1):40-41.

[3] 年申生,吴岳嵩,王秋根,等.网状减张缝合提高张力皮瓣存活率的机制[J].第二军医大学学报,2001,21(10):892-894.