掌长肌腱深浅层正中神经阻滞麻醉的研究与应用

李根群,李启朝,崔浩杰,张景华,边朝辉

(1.河北省任丘市人民医院骨科,河北 任丘 062550;2.河北省任丘市人民医院手外科,河北 任丘 062550)

手部手术麻醉方式多以臂丛神经阻滞麻醉为主,但临床中发现臂丛神经阻滞仍有一定的失败率和并发症。对于一些较简单的手部手术,采用腕部神经阻滞比较合适。根据受伤部位,分别采用正中神经、尺神经、桡神经浅支及前臂皮神经阻滞麻醉,或上述神经的联合阻滞麻醉。而传统的腕部正中神经阻滞麻醉法存在麻醉不完善或失败的情况。为了探索一种简单可行、安全有效的腕部正中神经阻滞麻醉方法,河北省任丘市人民医院自 2008年 6月至 2011年 12月,应用腕部掌长肌腱深、浅层正中神经阻滞麻醉法,用于手部手术的治疗,取得满意麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 132例 ,男 69例,女 63例;年龄 9个月～83岁。ASAI分级为Ⅲ级。病变或损伤部位在手掌桡侧半、桡侧 3个手指掌侧、示指及中指中远节。狭窄性腱鞘炎 19例,示、中指腱鞘囊肿 4例,异物存留 11例,表皮样囊肿 7例,海绵状血管瘤 3例 ,示、中指中末节骨折 27例,屈肌腱断裂 8例 ,指固有神经断裂 2例,屈肌腱合并指固有神经断裂 5例,指腹缺损邻指皮瓣修复术 8例,指端缺损鱼际皮瓣修复术 12例,皮肤裂伤 18例,断指再植 8例。手术时间范围 10 min～6 h。

1.2 方法

1.2.1 配制局麻药 根据手术时间长短,用 5mL注射器,7号针头配制局麻药。如果时间较短,可配制 1%利多卡因液;如果手术时间较长,则配制 3%的罗哌卡因与地塞米松(用量1～5 mg)混合液。

1.2.2 进针点的确定 在腕掌侧掌横纹的近端约 2.0cm处,术者以示指轻微触压,确定掌长肌腱及桡侧腕屈肌腱的位置。在掌长肌腱的尺侧约 3 mm处为进针点。

1.2.3 局麻药的注射方法 以拟定进针点为中心消毒。术者右手持针,左手示指轻微触压拟进针点的桡侧,确定掌长肌腱。在掌长肌腱的尺侧约 3 mm处垂直进针,进入深筋膜后,将针头呈水平位进入掌长肌腱的深层组织,水平推进,约至桡侧腕屈肌腱处,边撤边注射局麻药,一直到进针点。将局麻药注射在掌长肌腱的深层,麻醉正中神经主干,此时可满足拇、示、中指掌侧及示、中指中远节背侧的麻醉需要。如果手掌部需要麻醉,则将针头撤至深筋膜浅层,将局麻药注射在掌长肌腱和深筋膜浅层,范围同深层注射范围,直至进针点。将局麻药注射在深筋膜浅层,可麻醉正中神经的掌皮支。婴幼儿采用罗哌卡因和地塞米松的混合液,神经阻滞麻醉后,辅以水合氯醛灌肠催眠,以利于手术顺利进行。

2 结 果

麻醉起效时间 2～23min,平均 9.1min。手掌桡侧半、桡侧三个半手指掌侧、示指及中指中远节背侧、环指中远节背桡侧均起到最佳麻醉效果。132例患者中仅 2例出现拇指掌侧及示指桡侧麻醉不完善,追加指根阻滞麻醉后,手术得以顺利进行。婴幼儿手术在水合氯醛灌肠催眠后,手术均顺利进行。老年患者术中及术后无一例发生心脑血管意外等并发症。

3 讨 论

3.1 应用解剖 正中神经在屈肌支持带近侧约 5cm位置浅在,位于桡侧腕屈肌与掌长肌腱之间,或者在掌长肌腱深面,指浅屈肌腱的外侧,经腕管进入手掌。正中神经掌皮支均于腕部近端自正中神经桡侧发出,在掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间前行,以远端腕横纹与中指中轴延长线交点为“O”点,掌皮支发出点在“O”点近端(44.94±21.6)mm;掌皮支发出后伴随正中神经主干前行,在“O”点近端 (18.6±11.5)mm处离开主干浅穿前臂深筋膜,经屈肌支持带浅面行向手掌。其主要支配大鱼际区及掌中区感觉[1]。正中神经和尺神经在前臂和手部主要存在三种吻合支:前臂正中神经至尺神经、前臂尺神经至正中神经和手部尺神经深支至正中神经返支。前两种在前臂的近段和中段,后一种在腕部以远,所以腕部正中神经阻滞麻醉不能阻滞鱼际返支[2]。但鱼际返支是以运动为主的混合神经,不支配手部的皮肤感觉,所以在腕部行正中神经阻滞麻醉能起到阻断感觉的目的[3]。在腕横纹近端2 cm处的横切位,发现正中神经的走行存在变异,正中神经位于掌长肌腱尺侧[4-6],正中神经在腕部神经束数为 19～27束,以感觉束为主,感觉束位于尺侧 ,运动束(鱼际肌支 )和混合束数较少,位于桡侧[7,8]。

3.2 掌长肌腱深、浅层正中神经阻滞麻醉法的临床意义传统正中神经阻滞麻醉在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间进针,探及异感后推药。首先,此位置有正中神经掌皮支通过,探及的异感不一定是刺到了正中神经主干,这样便造成一种假阳性 ,此时推注局麻药后,麻醉效果自然不明显。其次,为了探及正中神经需反复穿刺,即便刺到正中神经桡侧的运动支也不会出现异感。触到异感后推注局麻药,此时的药液基本上都注入了神经束之间,正中神经势必形成梭性膨大,术后可能出现血肿和瘢痕形成,导致正中神经支配区的感觉异常或运动异常。再者,当正中神经走行在掌长肌腱深层或其尺侧,则不能探及异感,麻醉会失败。掌长肌腱深、浅层正中神经阻滞麻醉法则可解决上述顾虑。

3.3 掌长肌腱深、浅层正中神经阻滞麻醉方法的优越性其最大特点是能够达到手部正中神经支配区的感觉与运动分离的效果。在屈指肌腱黏连松解手术中,可以尽量取小切口,松解可疑的黏连部位,松解后令患者主动屈曲手指 ,如能达到理想效果,则可不必延长切口。如果不能达到预期效果,可逐渐延长切口,边松解边观察效果。这样既可以减小手术创伤,又可以达到手术效果。而用臂丛神经阻滞麻醉法则术中患者不能主动屈曲手指,只能靠术者牵拉肌腱来判断松解的是否彻底,这需要术者具备丰富的临床经验,主观性较强,可能会出现松解不彻底的情况。

此麻醉方法不受年龄与身体状况的限制,小到几个月的婴儿,大到 80岁以上的老人都可适用。因为其操作简单,局麻药用量少,远离主要血管,安全性大。婴儿麻醉后,以水合氯醛灌肠,待其催眠后手术。体质较差的老年人多合并有心血管系统疾病,臂丛麻醉局麻药用量较大,患者可能会出现危险,不太适用。局部浸润麻醉或指根麻醉对患者的疼痛刺激相对较大,可能会诱发心脑血管意外。而掌长肌腱深、浅层正中神经阻滞麻醉法,局麻药用量少,疼痛刺激小,安全可靠,较适合于老年人手术。

此麻醉方法的其他优点:a)麻醉确切。不管正中神经在掌长肌腱的桡侧、正下方或是尺侧,正中神经均走行在深筋膜下,而掌长肌腱则在深筋膜的浅层。在掌长肌腱的尺侧进针,进入深筋膜后针头改为水平位进针,使针头的马蹄面不出深筋膜。将局麻药注射在深筋膜下正中神经可能走行的各种位置,这样一定能起到麻醉效果。b)损伤相对较小,麻醉时不必寻找异感,也就是在进针时没有必要刺到正中神经,只是将局麻药注射在神经周围,靠浸润作用起效。这样避免了神经血肿及瘢痕形成的可能性。c)患者痛苦相对较小,此方法穿刺皮肤仅 1次。再者,腕部麻醉与手部麻醉比较而言,针刺腕部掌侧皮肤较针刺手部的痛觉程度相对较小。d)局麻药用量较小,可以用于臂丛神经阻滞不完善[9]的追加阻滞法。

3.4 此麻醉的缺陷及不足 麻醉起效时间相对较长。局部浸润麻醉后可以立刻手术,指根阻滞麻醉也可麻醉后 1～2 min进行手术。而此种正中神经阻滞麻醉法,靠浸润作用麻醉神经,则需要 2～5 min方可手术。

3.5 注意事项 a)根据手术时间长短选择局麻药物,手术时间短者,应用利多卡因起效快;手术时间长者,则选用罗哌卡因和地塞米松混合液,地塞米松能延长罗哌卡因的麻醉时间。 b)婴幼儿麻醉时 ,用 5 mL注射器,针头用 4号针头。先行正中神经阻滞麻醉,再行水合氯醛灌肠,待小儿入睡后手术。c)推注局麻药前 ,必须回吸无血方可推注。d)当注射药物时,如果有阻力,则可能在正中神经内 ,需再撤出一点,无阻力注射。

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