后路手术治疗无神经症状胸腰椎爆裂骨折的临床观察

何仁高,胡军祖,邹国耀,陈懿

(1.广西省桂林市临桂县人民医院骨科,广西 桂林 541100;2.桂林医学院附属医院骨一科,广西 桂林 541001)

胸腰椎爆裂骨折的发生与外界暴力的方向、能量、加速度及脊柱特殊的解剖结构等因素有关,多见于车祸和坠落伤[1,2]。对于发生神经功能损害的胸腰椎爆裂骨折患者,国内外大多数学者主张手术治疗;而对于未发生神经损害的患者,是否选用手术治疗以及采用何种手术仍存在争议[3,4]。为了进一步探讨无神经症状胸腰椎爆裂骨折的治疗方法,2009年 1月至 2011年 4月采用后路短节段椎弓根内固定术和保守方法,治疗 90例无神经功能损害的胸腰椎爆裂骨折患者,并进行了对比分析,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组 90例 ,其中男 51例,女 39例;年龄 14～72岁,平均 (47.69± 7.39)岁。 致伤原因如下:交通伤 47例,坠落伤 27例,砸伤 14例,其他 2例。骨折部位 T11～L3。

1.2 纳入标准 所有研究对象均经 X线和 CT影像学检查确诊为爆裂型骨折,表现为中柱骨块不同程度凸入椎管;经Frankel脊髓功能判定均为 E级 ,即无神经功能损害;不包括伴发其他合并伤患者。

1.3 治疗方法 所有入选病例既可选择手术治疗也可选择保守治疗,由医务人员将病情向患者和家属讲解清楚,做到知情同意,由患者及其家属选择治疗方式。本研究尊重患者的意愿,最终 52例患者选择保守治疗,38例患者选择手术治疗。本文对研究对象至少随访 1年。

1.3.1 保守治疗 患者需严格卧床,胸背部可垫薄枕,卧床时间 8～13周。适当进行补液、止痛以及其他对症支持治疗,并监测记录患者的神经功能情况。伤后 3周开始,患者可在医务人员的指导下,适当进行床上腰背肌功能锻炼,避免重体力劳动。患者每 2～3个月门诊复查 1次。

1.3.2 手术治疗 患者气管插管全麻,以伤椎为中心作后正中切口,将伤椎及上下椎体小关节突外侧充分显露,采取短节段椎弓根螺钉固定,撑开椎体后臂加以维持,然后恢复前方伤椎高度,利用后路撑开器械复位伤椎。C型臂 X线机透视显示内固定位置良好、伤椎高度复位满意后,关闭切口并置负压引流。

术后常规应用抗生素 1周,引流量少于 40～50 mL后拔除引流管。术后 4～5周可佩戴支具行走、活动,可适当进行腰背肌功能锻炼。

1.4 观察指标 所有患者术前、术后均行 X线及 CT检查,以侧位 X线片测量治疗前、治疗后 1个月后伤椎后凸 Cobb角,测量伤椎前后缘高度,并计算两组椎管侵占率。另外,记录并比较两组的卧床时间、治疗费用、复工时间等指标。

1.5 疗效评价等级 优:椎体高度恢复,椎管容积恢复,无后凸畸形,无临床症状,恢复正常工作;良:椎体高度压缩小于 5%,椎管侵占小于 5%,Cobb角小于 4°,临床无症状或仅有轻微腰背痛,能胜任较轻工作;可:椎体压缩 6%～10%,椎管侵占 6%～10%,Cobb角 5°～10°,有神经损害症状体征;差:椎体压缩大于 10%,椎管侵占 10%以上,Cobb角大于10°,有继发脊髓神经损伤及腰背痛[5]。

2 结 果

2.1 两组患者的基本情况 两组患者的性别、年龄、致伤原因及骨折部位等均无统计学差异(P＞0.05),可以认为两组患者基本资料可比(见表1)。

表1 两组患者的基本情况(例)

2.2 两组各观察指标比较 治疗前和治疗后 1个月,两组患者各观察指标比较(见表2)。两组患者在治疗前后各指标均有统计学差异(P＜0.05)。由影像学各指标可知,经过治疗,两组患者的骨折均获得了明显的改善。治疗前与治疗后,前后缘高度在两组间均无统计学差异(P＞0.05),而手术组的椎管侵占率和 Cobb角明显小于保守组,差异有统计学意义 (P ＜0.05,见表2)。

2.3 末次随访相关指标比较 手术组的卧床时间和复工时间明显短于保守组,而治疗费用明显高于保守组,差异均有统计学意义(P＜0.05,见表3)。

表2 治疗前后各指标比较结果(±s)

表2 治疗前后各指标比较结果(±s)

表3 两组患者卧床时间、治疗费用、复工时间比较

2.4 两组总体疗效比较 保守组的优良率为 90.38%,手术组的优良率为 89.47%(见表4)。经卡方检验 ,两组的优良率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

胸腰椎爆裂骨折是一种常见的创伤性疾病,往往导致腰背疼痛、畸形和脊髓神经损伤等严重并发症。据报道,近 90%的脊柱骨折发生在胸腰段,其中超过 50%属于爆裂性骨折[6]。目前,临床上关于胸腰椎爆裂骨折的治疗仍存在争议,争议焦点在于针对不同类型的爆裂骨折选择何种治疗方式。

表4 两组患者治疗效果比较(例)

传统观点认为:保守治疗胸腰椎爆裂骨折,由于患者需要长时间卧床而可能诱发严重的并发症。Denis等[7]报道,保守治疗胸腰椎爆裂骨折一段时间后,可诱发高达 20%的神经损伤恶化的并发症。随着临床实践的不断深入,有越来越多的学者发现,保守治疗无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折的效果也是值得肯定的。 Tezer和 Haluk等[8,9]均报道,保守治疗无神经和韧带损伤的爆裂骨折取得了满意的长远疗效。

近年来,椎弓根螺钉和钢板内固定技术在国内外迅速发展,此类技术可以使骨折快速达到解剖复位,并可消除过度的伸展和屈曲载荷,有助于维持固定的稳定性。手术治疗胸腰椎爆裂骨折的目的主要有:a)复位和固定骨折塌陷椎体及损坏的矢状序列;b)椎管和神经根减压;c)预防并发症;d)有利于早期康复等[10]。

手术治疗又可分为后路、前路和前后联合三种方式,三种手术方式各有优缺点。经脊柱后方切除棘突椎板等结构扩大椎管容积,可较快的达到减轻对脊髓压迫的目的。因此,后路内固定器械复位治疗胸腰椎爆裂骨折已得到临床医生的普遍认可。但是常规后路短节段内固定治疗爆裂骨折常发生固定器械松动、失效,比例可达 20%～40%,并有相当比例的患者可能发生椎体高度和后凸角度丢失等。鉴于此,手术治疗胸腰椎爆裂骨折的技术和器材也在逐步的发展和改进,例如:长节段椎弓根器械固定术、后路椎弓根器械联合病椎椎弓根螺钉加强固定术等[11]。

为探讨无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折的最佳临床治疗方案,本组采用非手术的保守方法和较为常规的后路短节段椎弓根内固定术治疗 90例无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折患者。经分析后发现,后路手术治疗无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折,在影像学和总体疗效方面并无明显的优势。虽然治疗后 1个月两组的椎管侵占率统计学有差异,但经治疗后两组的椎管侵占率均有显著改善。经保守或手术治疗,突入椎管内骨块均有不同程度吸收,从而改善椎管侵占,这也证实了国内外学者所报道的椎管重建现象的存在。但是,手术治疗可明显缩短卧床时间,尽快恢复工作能力,从而避免发生严重的并发症。

从医学发展的角度而言,医疗技术的进步使得手术治疗胸腰椎爆裂骨折的比例逐渐加大。但是,根据本文的结果,对于无神经损害的胸腰椎骨折,保守治疗与手术治疗的中期效果相似。鉴于二者的性质和特点,本文认为:对于青壮年患者,手术治疗可以更快的恢复其家庭和社会功能,并能在最大程度上减少并发症;对于家庭经济条件较差、身体条件和手术适应证不理想的患者采用保守治疗则更为适宜。

[1] 邵顺建,胡建,宋展昭,等.对无神经症状胸腰椎骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志,2009,17(14):1048-1050.

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[3] 宋进良,马海鱼,万千,等.椎管占位无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(1):61-62.

[4] 姜显杰,张绍东.椎弓根钉固定结合椎体成形术治疗腰椎爆裂性骨折的现状和展望 [J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(11):971.

[5] 鲁驷原,姚江萍.无神经症状的胸腰椎爆裂骨折 105例临床分析 [J].吉林医学,2011,32(11):2112-2113.

[6] Kraemer W J,Schemitsch EH,Lever J,et al.Functional outcome of thoracolumbar burst fractures without neurological deficit[J].J Orthop Trauma,1996,10(8):541-544.

[7] Denis F,Armstrong GW,Searls K,et al.Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit.A comparison between operative and nonoperative treatment[J].Clin Orthop Relat Res,1984(189):142-149.

[8] Tezer M,Erturer RE,Ozturk C,et al.Conservative treatment of fractures of the thoracolumbar spine[J].Int Orthop,2005,29(2):78-82.

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[11] 万春虎,王鹏,邵敏.胸腰段无神经损伤型爆裂骨折治疗方式的比较 [J].军医进修学院学报,2005,26(6):431-432.