经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折

王林,杨建业,张秉文,祁志强,牛燕红

(山西省潞安集团总医院骨科,山西 长治 046200)

长后正中入路复位内固定是目前治疗胸腰段椎体骨折的最常用方法之一,但存在椎旁肌剥离广泛、术中出血多、引流量大、术后易发生腰痛和腰背肌无力等缺点。而经椎旁肌间隙入路因由椎间肌间隙直接进入,不行椎旁肌剥离,因而对于部分无需椎管减压的胸腰段椎体骨折具有对椎旁肌损伤小、术中出血少、无需放置引流、能有效降低术后腰背肌无力及腰痛等并发症、术后疼痛轻、功能恢复好等优点。自 2009年 2月至 2011年 6月采用经椎旁肌间隙入路,对部分无需行椎板减压的胸腰段骨折病例行该术式,治疗胸腰椎骨折患者 55例,取得满意的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中采用经椎旁肌间隙入路椎弓根内固定患者和采用传统切开内固定患者各 55例。两组手术由同一组医生完成,两组均选择单节段新鲜骨折,无神经、脊髓损伤症状,椎管占位少于 1/3,不需行椎管减压的压缩性或爆裂性胸腰段骨折患者。术前均拍摄腰椎正侧位 X线片及 CT、MRI检查。

传统入路组:男 35例,女 20例;年龄 33～65岁。单纯压缩性骨折 22例 ,爆裂性骨折 33例。损伤部位:T1218例,L129例,L28例。

经椎旁肌间隙组:男 38例,女 17例;年龄 35～60岁。单纯压缩性骨折 25例,腰椎爆裂性骨折 30例。损伤部位:T1215例 ,L127例 ,L211例 ,L32例。

1.2 手术方法 传统入路组:传统后正中入路切开椎弓根螺钉内固定术式已较规范,此处不再赘述。

经椎旁肌间隙组:全麻,取俯卧位,透视下定位伤椎并标记,取后正中皮肤切口直至胸腰筋膜层,于棘突旁 2cm处向下可触及横突及小关节突关节,于此处采用双切口纵行切开胸腰筋膜,于椎旁肌最内侧第 1、2条肌腱之间做钝性分离,直达关节突关节,此间隙即为多裂肌与最长肌间隙,显露椎弓根进针点(“人”字嵴)后置入导针定位 ,经 C型臂透视定位满意后置入椎弓根螺钉,行撑开复位后固定。

典型病例:患者,男,43岁,高处着落致 L1椎体压缩性骨折,典型病例图片见图1～2。

1.3 术后处理 传统入路组于术后 24～48 h内视引流情况拔除引流管,经椎旁肌间隙组无需放置引流管。抗生素应用 3～5 d,术后 2周下床行走 ,腰围固定 1～3个月。

图1 L1椎体压缩性骨折术前 X线片

图2 L1椎体压缩性骨折术后 X线片

1.4 影像学评估 两组患者于术后 3 d、3个月随访时拍摄腰椎正侧位 X线片,部分病例使用 MRI或 CT平扫、重建。采用视觉模拟疼痛评分法(visual analogue scale,VAS)[1]及Beaujon-lassale功能评分法[2],对患者术后 3 d、3个月时腰部疼痛及功能进行评价。

1.5 统计学处理 对两组指标进行两样本 t检验,百分率采用χ2检验。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术,无感染。共 103例患者获得随访,7例失访,其中后正中入路组 5例,椎旁肌间隙组 2例。随访时间 1～25个月,平均 12个月。无一例发生术中并发症,X线片检查未出现断钉、断棒情况,伤椎前缘高度和后凸Cobb角均无明显丢失。传统入路组及经椎旁肌间隙组手术时间、术中出血量、术后引流量及 VAS、Beaujon-lassale功能评分见表1～3;两组术前术后椎体恢复高度、后凸 Cobb角、椎管堵塞指数(矢状层面以 0、1、2、3、4表示椎管受堵指数,正常椎管为 0,椎管受压或狭窄 1/4为 1,1/2为 2,3/4为 3,完全堵塞为 4)见表4。

表1 两组手术时间、术中出血量及术后引流量比较(±s)

表1 两组手术时间、术中出血量及术后引流量比较(±s)

表2 不同时间 VAS疼痛评分比较(±s,分)

表2 不同时间 VAS疼痛评分比较(±s,分)

表3 不同时间 Beaujon-lassale功能评分比较(±s,分 )

表3 不同时间 Beaujon-lassale功能评分比较(±s,分 )

组 别 术 前 术后 3d 术后 3个月传统入路组 7.8± 0.511.8± 0.717.5± 0.6椎旁肌间隙入路组 8.0±0.414.4±0.718.9±0.8 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 两组椎体恢复高度、后凸 Cobb角、椎管堵塞指数

通过上表可以看出两组在手术时间、手术前后影像学指标等方面差异不大,但在术中出血量、术后引流量及手术前后 VAS及 Beaujon-lassale评分上有显著统计学意义。

3 讨 论

胸腰段椎体位于相对固定的胸椎及活动的腰椎结合部,是胸椎后突与腰椎前突的衔接点,并且关节突关节面的朝向由冠状位移行为矢状位,因而较易骨折。传统后正中入路治疗该部位骨折时,需行广泛椎旁肌剥离,可致椎旁肌及其中走行的脊神经后支、血管受损,易出现术中出血多、引流量大、术后不能早期功能锻炼、腰痛、腰背肌无力等医源性并发症,影响术后效果。

经椎旁肌间隙入路可到达与后正中入路相同的进钉点,不影响复位固定,而且更方便采用 Magerl法或 Krag法置钉,可使用更长螺钉、更大角度植入,增加螺钉抗拔出力,术后影像学指标上差异不大。该入路在术中出血量、术后引流量、术后疼痛及功能恢复等方面具有明显优势。首先,如果肌间隙选择正确一般不会遇到血管,使得术中出血明显少于传统后正中入路,且术后肌间隙自行封闭潜在间隙,因而无需放置引流;其次,该入路能最大限度的减少对椎旁肌的剥离破坏,使得短期内患者术后疼痛低于对照组,而功能则优于对照组,因而患者术后可早期进行功能锻炼,这对术后长期卧床所引起的并发症的预防有着积极意义。

腰痛和腰背肌无力是传统后正中入路术后常见的并发症[3],目前认为广泛的椎旁肌剥离及过度牵拉所引起的神经源性及肌肉源性损伤,是引起腰痛及腰背肌无力发生的主要原因。经椎旁肌间隙入路则最大限度的避免了肌肉的广泛剥离及过度牵拉所引起的神经肌肉损伤,减少术后肌肉失神经支配及瘢痕形成,显著降低术后腰痛及腰背肌无力等并发症的发生,因而本术式在远期疗效上优于传统术式。

李楠等[4]学者研究认为本术式适用于:a)胸腰段椎体骨折。b)骨折类型为压缩性骨折,或没有后柱损伤的爆裂型骨折且椎管占位小于 1/3。c)患者没有神经损伤的表现,Frankel分级为 E级。 d)新鲜骨折,手术时间在伤后 2周内。在该适应证的基础上对部分单侧椎管占位较大、根性症状较明显的爆裂型骨折行单侧椎旁肌剥离,单侧椎板和 /或神经根管减压,短期内亦取得较好疗效。但对于双侧及中央巨大骨块、椎管占位大于 1/3的患者不是本术式的适应证,应行传统后正中入路减压探查。

[1] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

[2] Bridwell KH,Dewald RL.The Textbook of Spinal Surgery[M].2nd.Philadelphia:Lippincost Raven,1997:111.

[3] 李俊 ,王江南,沙玉山,等.椎旁肌间隙入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折 [J].实用骨科杂志,2011,17(9):777-779.

[4] 李楠 ,张贵林,田伟 ,等.经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折 [J].中华骨科杂志,2008,28(5):379-382.