品管圈在高血压社区综合防治中的应用研究

郭开生，魏 飞

品管圈(quality control circle，QCC)是指同一工作场所，工作性质类似的基层人员，为了解决现场工作问题，突破工作绩效，自动、自发地组成一个团队。QCC成员分工合作，以品质管理的简易统计手法为工具，分析、解决工作场所的问题以达到业绩改善的目的活动称为QCC活动[1]。1963年日本的石川馨博士开始在企业中倡导QCC活动，并取得显著效果。20世纪末，新加坡、我国的台湾地区已将质量管理和QCC活动应用于医疗界。近年来，国内已有多家医院引入全面质量管理理念，QCC活动主要应用于医院药学和护理等领域[2-3]。大量研究表明，QCC活动能有效提高工作人员参与管理的意识和工作能力，从而提高工作质量。高血压是心脑血管疾病的最主要危险因素，其在社区居民成人中的患病率高达18.8%以上，因此高血压的防治工作质量将直接影响到社区居民的身体健康和基层公共卫生工作的效果。为切实提高高血压社区综合防治工作质量，我中心2012年选择黄清堰社区作为高血压综合防治QCC活动试点，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 主题选定 2012年3—12月开展QCC活动，首先根据《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》[4]的工作要求，全体圈员提出了5个备选主题，最后根据重要性、上级政策、可行性、迫切性和圈能力5个评价项目打分，确定了“降低高血压分级评估错误率”作为首次QCC活动的主题，QCC主题评价表[5]24-26见表1。

1.2 主题选定的理由 根据《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》的要求，结合血压水平和危险因素进行管理分级：1级高血压无其他危险因素者为一级管理，每3个月随访1次；1级高血压伴有1～2个危险因素或2级高血压伴有2个及以下危险因素者为二级管理，每2个月随访1次；3级高血压或1～2级高血压伴有3个及以上危险因素者为三级管理，每1个月随访1次。对社区高血压病患者进行正确的分级及危险因素评估是做好高血压社区综合防治工作的先决条件。同时在日常的督导管理工作中发现，社区责任医生对高血压患者的基本状况评估及管理分级中存在较多错误。因此将首次QCC活动的主题选定为降低高血压分级评估错误率。

1.3 现况把握 从黄清堰社区管理的284例高血压患者中随机抽取50例患者为QCC组，由专职质控员利用高血压分级评估查验表对他们重新进行3次血压测量、危险因素(包括年龄、体质指数、家族史、膳食高盐、吸烟、过量饮酒、缺乏体力活动、血脂异常、糖调节异常共9项)评估和管理级别判定，发现血压测量错误6例、危险因素评估错误78项、管理级别判定错误17例，分级评估错误率为18.36%(101/550)。同期评估另一社区管理的高血压患者50例为对照组，其分级评估错误率为19.64%(108/550)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.289，P>0.05)，具有可比性。

表1 QCC主题评价表(分)

注：QCC活动的主题评价，共8人参与选题过程；*为本次活动主题

1.4 QCC组

1.4.1 目标设定 根据QCC公式：目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈改善能力)=18.36%-(18.36%×94.06%×75.00%)=5.41%。根据计算目标设定将黄清堰社区的高血压分级评估错误率由18.36%下降到5.41%。

1.4.2 要因分析 圈员们充分利用头脑风暴法，对高血压分级评估工作整个流程的各个环节进行细致分析，并运用特性要因图法[5]80-84解析存在问题的原因，最后根据“80/20”原则评分选定了6个要因，分别为：(1)高血压危险因素评定标准不够细化，操作性不强；(2)缺少相关知识培训；(3)考核奖惩制度未落实；(4)团队成员分工职责不明确；(5)高血压管理软件设计上存在一定缺陷；(6)卫生服务站未配备身高体重计(见图1)。

1.4.3 对策拟定及实施方法

1.4.3.1 细化分级评估标准 在浙江省高血压社区综合防治工作规范的基础上，对相关内容进行了进一步的细化，以增加实际工作的操作性：(1)增加了正确测量身高、体质量及血压的规范，并明确非同日3次测量血压，取均值作为血压分级的标准。(2)根据本地区居民日常饮食中摄入腌渍品较多的特点，对高盐饮食(食盐摄入量≥10 g/d)进行界定，计算公式为：个人每天食盐摄入量=(家庭每月饮食食盐消耗量×90%+酱油类调味品消耗量×10%)/30/家庭就餐人数+个人日均腌渍品摄入量×5%(已考虑损耗量)。(3)饮酒界定为日均乙醇摄入量≥40 g。(4)吸烟界定为主动吸烟者或日均吸烟>5支者。(5)缺少体力活动者界定为非体力劳动或每周主动锻炼<2 h者。

图1 高血压分级评估错误原因分析鱼骨图

Figure1 Fishbone diagram for hypertension grading evaluation error analysis

1.4.3.2 加强培训 根据细化的工作规范要求，组织每位圈员进行业务知识培训，并对信息录入人员进行手把手的高血压管理软件操作培训，最后通过测试确保每一位圈员掌握分级评估工作相关规范及流程。

1.4.3.3 改善软硬件配置 每家社区卫生服务站配备身高体重计、皮尺等必要工具，并定期对血压计进行校验。请软件公司对原高血压管理软件进行升级改造，确保高血压患者的3次血压值和危险因素输入软件后能自动准确地进行管理级别的判定。

1.4.3.4 明确职责分工 针对既往工作中职责分工不明的缺点，本次QCC活动明确了每一位圈员的职责：(1)定专人负责对某一固定片区的高血压管理，患者分级评估资料的相关信息按管理规范要求进行重新调查采集；(2)派专人负责抽查复核信息的真实性及准确性；(3)最后由专人负责将信息录入社区高血压综合防治管理软件。

1.4.4 完善考核奖惩机制 修订完善公共卫生绩效分配制度，每季定期开展考核，层层抓好落实。社区卫生服务中心对各团队进行考核，团队再对每个成员进行考核，落实责任追究制，将社区高血压综合防治的工作质量直接与个人的绩效分配挂钩。

1.5 对照组 同步添置必要设备、管理软件升级及实行目标责任制考核。

1.6 统计学方法 计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对QCC组进行分级评估，发现错误率由18.36%(101/550)下降到3.45%(19/550)，目标达成率为115.14%，进步率为81.21%。对照组高血压分级评估错误率为15.27%(84/550)，两者比较，差异有统计学意义(χ2=45.257，P<0.01)。

3 讨论

通过本次黄清堰团队QCC活动试点取得以下几点成效。

3.1 明显降低了社区高血压管理的分级评估错误率，一方面有利于社区责任医师准确地掌握社区高血压患者的基本情况，为下一步开展有针对性的干预措施打下良好基础。另一方面也使患者对自己的病情有一个基本的了解，提高对高血压相关知识的感性认识，以利于主动接受进一步的干预治疗。

3.2 整理出了一套操作性较强的高血压测量、分级、危险因素评估和管理级别判定的工作规范及标准化的操作流程，可以推广应用到中心其他社区的高血压防治工作中去，有利于提高整个社区卫生服务中心的高血压防治工作质量。

3.3 圈员们对待高血压社区综合防治工作的态度由以前的被动接受应付向积极主动转变。通过QCC活动前后自评分对比，其工作积极性、责任心、自信心以及团队沟通协调能力、凝聚力和分析解决问题的能力都有了明显地提高。

4 未来工作的展望

高血压社区综合防治是一项长期的系统工程，尚处于起步阶段，没有现成有效的工作模式可供参考。目前该项工作的基本现状是社区居民高血压患病率高、高血压相关健康知识知晓率低、健康行为行成困难及血压控制率低，同时从事高血压社区综合防治的公共卫生服务人员的专业技术水平总体上还较低下，社区高血压防治的整体效果不甚理想[6-8]。QCC活动作为持续质量改善的有效手段，在本次降低高血压分级评估错误率的实践中收到了显著的效果。接下来将根据高血压社区综合防治主题评价表评定的顺序，扩大QCC活动试点进行积极深入的探索，层层推进，以求稳步提高防治的质量和效果，促进和保障社区居民的身体健康。

1 林荣瑞.品质管理[M].厦门：厦门大学出版社，2004：1811-1812.

2 王临润，汪洋，张相宜，等.品管圈管理在医疗机构中的应用价值[J].医药导报，2012，31(6)：823-826.

3 王惠琴.品质管理中的护理文化[J].中华护理杂志，2010，45(9)：3.

4 浙江省卫生厅.关于印发浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)的通知[EB/OL].(2010-01-25)[2013-05-20].http：//www.zjwst.gov.cn/art/2010/1/25/art_262_75565.html.

5 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：24-26，80-84.

6 程旻娜，李新建，王玉恒，等.上海社区高血压疾病细节管理对高血压患者知识知晓率的影响研究[J].中国全科医学，2011，14(2)：394.

7 李晓红，彭小莉.社区高血压患者自我效能与治疗依从性的相关性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(12)：2067.

8 彭洒,叶定村,顾铭.社区高血压病患者知晓率相关因素及治疗依从性研究[J] . 海南医学院学报，2012，18(2)：274-276.