口腔感觉运动疗法结合中医手法按摩对脑性瘫痪患儿口运动障碍的疗效研究

李爱霞，贾革红，左月仙，杨花芳，孙素真

脑性瘫痪(脑瘫)是自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。脑瘫患儿除肢体运动障碍外，26%～100%的患儿合并口运动障碍，并因此造成进食困难、言语障碍、体格发育障碍与营养不良等[1-3]。我院希望通过观察口腔感觉运动疗法、中医手法按摩及口腔感觉运动疗法结合中医手法按摩对脑瘫患儿口运动障碍的临床疗效，探索出新的治疗方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月—2013年4月在河北省儿童医院神经内科脑瘫康复指导中心门诊及住院治疗、伴有口运动障碍的脑瘫患儿60例，其中男34例，女26例；年龄1～6岁。入选标准：符合2006年全国小儿脑瘫座谈会制订的脑瘫诊断及分型标准[4]。由专科医师进行全面病史询问和神经系统专科检查，Gesell发育评分法评价神经运动发育水平，常规口运动、语言与言语功能评价结果显示合并明显口运动障碍者。排除标准：精神发育迟滞及脑创伤、脑血管意外、脑炎等造成的吞咽障碍与口运动障碍患儿。口运动障碍的诊断标准：具备流涎、构音不清、口唇舌控制不良等症状，以及口唇舌等口腔器官主动运动幅度减小、速度减慢、力度减弱、不随意或不协调运动等体征[5]。口运动障碍的评分标准：0分：不能产生可见的肌肉运动；1分：有肌肉运动、移动范围<25%；2分：移动范围25%～50%；3分：移动范围51%～75%；4分：移动范围76%～100%，但质量差；5分：运动正常。检查前让患儿模仿运动项目并反复练习30 min，以练习后的检查结果为准，计算总得分，满分为70分。

将全部入选患儿按就诊顺序编号，随机化分配，共分为口腔感觉运动疗法组、中医手法按摩组和综合治疗(口腔感觉运动疗法结合中医手法按摩)组，每组患儿20例。3组患儿在性别、年龄、病情严重程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 口腔感觉运动疗法组 参考有关文献[2，6]对口运动障碍患儿进行口腔感觉运动刺激训练，具体方法分为间接训练和直接训练两部分。间接训练包括：构音器官运动训练(主动与被动下颌控制、舌运动、唇运动、咀嚼与唇力训练)，冰刺激、味觉刺激和立体感知刺激等。具体方法包括：治疗师戴上带有麻面的非塑胶医用手套后直接用手刺激患儿口腔或用模拟牙刷蘸上柠檬味果珍或跳跳糖或冰汽水训练，改善口腔感觉，加强口腔运动；也可用口腔按摩棒[7]刺激口腔，在使用口腔按摩棒之初需特别注意，患儿在最初接受刺激时易受惊，应调整好刺激强度、频率和声音，操作顺序要从不敏感区到敏感区、由外向里的顺序进行，刺激强度需根据患儿接受能力由弱到强渐进性给予[8]。冰刺激：用冰棉棒刺激舌根、腭垂、咽后壁、腭弓、口周、唇等部位，由后向前动作轻柔，并嘱患儿吞咽，左右相同部位交替刺激。冰棉棒上的冰要融化好，以免损伤口腔黏膜。再加上冰棒的吸吮训练，以训练颊部、口轮匝肌的力量。直接训练包括进食时体位，食物形态(硬质食物、软质食物、流质食物)刺激，用勺进食、进行咬、咀嚼训练，改善口腔感觉运动能力。30 min/次，1次/d，每周连续6 d，疗程3个月。

1.2.2 中医手法按摩组 参考有关文献[2]对口运动障碍患儿进行中医手法按摩结合构音器官运动训练。具体操作方法：端正坐姿，纠正异常姿势，头颈部放松训练及构音器官运动训练后结合中医穴位进行手法按摩，点按刺激穴位，以达到降低口、唇、舌、下颌以及颊部肌肉张力，提高肌力的作用。选穴，刺激穴位，点按腭帆及软腭处4个关键点进行手法治疗。肌张力高、肌力差的患儿采用抑制性方法；肌张力低、肌力差的患儿采用兴奋性方法；操作手法强度视患儿口腔感觉而定。30 min/次，1次/d，每周连续6 d，疗程3个月。

1.2.3 综合治疗组 对入选患儿综合使用口腔感觉运动疗法(30 min/次，1次/d)和中医手法按摩(30 min/次，1次/d)2种方法进行康复训练，每周连续6 d，疗程3个月。

1.3 评定方法 各组患儿均在治疗前及治疗1、2、3个月后，由经过专门培训的同一康复医师或康复治疗师采用有关文献报道的口运动检查评分法及中国康复研究中心听力语言科制定的构音障碍检查和儿童语言发育迟缓检查法(S-S法)[9]评定。

2 结果

2.1 临床疗效比较 3组患儿治疗前口运动评分、最长发音时间和言语清晰度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗1、2、3个月后差异均有统计学意义(P<0.05)，且综合治疗组的口运动评分、最长发音时间和言语清晰度均优于口腔感觉运动疗法组和中医手法按摩组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2～4)。

2.2 典型改善病例 综合治疗组有2例轻度患儿训练1个月后流涎消失；6例患儿经过3个月的训练口运动评分为满分70分；经过构音障碍与S-S法评价，6例患儿的言语理解与表达接近同龄正常儿童的水平，其他患儿较另外2组患儿口运动评分与言语理解与表达、言语清晰度、语速及流畅性都有明显提高。

Table2 Comparison of oral motor score before and after treatment in the three groups

组别例数治疗前治疗1个月后治疗2个月后治疗3个月后口腔感觉运动疗法组202310±10502750±1015∗3110±1030∗3445±1102∗中医手法按摩组202350±11322760±1087∗3185±1056∗3565±1062∗综合治疗组202280±11793665±1563 4275±1524 4960±1577 F值0020355756708813P值0981003500060000

注：与综合治疗组比较，*P<0.05

表1 3组患儿一般资料比较

注：*为χ2值，△为Hc值，余检验统计量值为F值

表3 3组患儿最长发音时间比较秒)

注：与综合治疗组比较，*P<0.05

表4 3组患儿言语清晰度比较

注：与综合治疗组比较，*P<0.05

3 讨论

近年来，随着康复医学的发展，脑瘫患儿运动康复评定与治疗技术日益完善，但作为其临床症状之一的吞咽障碍尚未得到足够重视。由于发育中的脑损伤常累及吞咽活动高级中枢，导致口面部感觉运动障碍、吞咽-呼吸协调不良等，给患儿的身心健康和生活质量造成不利影响。

本研究中所有入选患儿经训练口运动能力均有改善，表现为口部肌肉肌力提高，主动性增加，运动幅度和速度提高，协调性和控制能力好转，流涎减轻或消失，言语清晰度也有明显提高。Ray[10]对16例脑瘫患儿进行为期4个月的口面肌肉功能治疗，包括肌肉姿势控制和运动功能训练，结果所有患儿舌、唇、下颌功能以及言语可理解性均明显改善。侯梅等[6]对32例口运动障碍的脑瘫患儿进行为期3个月的口腔感觉运动治疗，脑瘫患儿口运动评分明显提高，90%以上的患儿言语清晰度和发音能力提高，错误的构音得到纠正或减少，最长发音持续时间延长，语流长度增加，流畅度改善。

以往研究中中医手法按摩技术与西医口腔感觉运动疗法相结合对脑瘫患儿口运动能力的提高尤为明显，不仅所有患儿口运动能力均有提高，且缩短了康复疗程[11]。综合治疗组的典型病例改善情况与国内外文献报道一致[8-10，12]。

本研究结果显示，口腔感觉运动疗法结合中医手法按摩更优，这是因为手法按摩穴位能反复将刺激信号传到大脑皮质，有促进疗效。通过按摩患儿两侧颊部、舌面部穴位，舌下及舌系带两侧穴位，按压刺激腭咽部几个关键点，对患儿口运动障碍进行穴位治疗，可激活脑损伤的皮质感觉及运动相关区域，同时加强皮质功能区之间的协调和代偿作用，促进在抑制状态下的神经纤维修复和生长，且能加速神经冲动传递，从而唤醒神经功能或使神经功能增强[13]，并能增强口、唇、舌等肌肉的感觉以及运动协调性，改善患儿的咀嚼及摄食能力，同时改善脑瘫患儿口腔肌肉的运动协调能力，提高患儿的语言表达能力，促进患儿语言发育，改善患儿预后。

综上所述，吞咽障碍是脑瘫患儿常见临床表现之一，脑瘫患儿吞咽障碍主要发生在口腔期即口运动障碍[14]，因此脑瘫患儿的康复应尽早加强吞咽障碍尤其是口运动障碍的评估与康复，口腔感觉运动疗法结合中医手法按摩更为有效。但本研究的样本偏小，今后尚需扩大样本量进一步探究，为脑瘫患儿语言及吞咽障碍的临床康复提供理论依据及技术支持。

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