三维适形放疗联合替莫唑胺化疗治疗脑恶性胶质细胞瘤疗效及安全性的Meta分析

李建民

颅内神经胶质细胞瘤简称胶质细胞瘤，是神经系统发病率最高、恶性程度最高、死亡率较高、治疗效果最差的原发性脑实质肿瘤[1-2]。起源于神经外胚层衍生的白质和灰质的胶质细胞，好发于青壮年，男性发病率高于女性，比例为1.1∶1，男女发病年龄高峰分别在10～20岁和30～40岁，对家庭及社会的危害极大。脑胶质细胞瘤具有血供丰富、膨胀性和浸润性生长的生物学特点[3]。根据其恶性程度可分为四级，随病理级别的增高，肿瘤浸润性越强，预后越差。高级别神经胶质细胞瘤又称为恶性胶质细胞瘤，是指按WHO病理分级定义为Ⅲ和Ⅳ级的胶质细胞瘤，约占胶质细胞瘤总数的75%，患者经手术联合放、化疗综合治疗后，其中位生存时间也仅为1年[4]。但如果不治疗，患者常在数周内死亡[5]。目前恶性胶质细胞瘤的治疗是世界公认的难题，其治疗方式以手术切除为主，不过手术难以彻底切除病灶，因而其复发率高，预后很差[6]。目前多项研究表明脑胶质细胞瘤部分切除术后行三维适形放疗可明显提高患者生存率，但对于术后放疗联合替莫唑胺(temozolomide，TMZ)化疗能否进一步提高疗效尚存争议。国内应用三维适形放疗联合替莫唑胺化疗治疗脑恶性胶质细胞瘤的临床研究较为广泛，但多为小样本随机对照研究，缺乏循证医学方面的依据和说服力。为此，本研究检索了国内相关的临床对照试验，采用Meta分析探讨此种联合疗法的疗效及安全性，为恶性胶质细胞瘤的临床治疗提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型 临床对照试验，无论是否随机分组、采用盲法及分配隐藏。

1.1.2 研究对象标准 (1)受试对象术后病理学证实均为恶性胶质细胞瘤，包括间变性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤；(2)本次治疗前后均未接受过任何形式的化疗和放疗；(3)所有受试对象血液检查要求血红蛋白、白细胞计数及血小板计数处于正常水平；(4)肝肾功能基本正常；(5)Karnofsky评分均超过60分；(6)预计患者的生存期超过3个月；(7)排除对放化疗过敏者、妊娠期或哺乳期妇女；(8)受试对象种族、地域、年龄不限；(9)纳入文献能提供原始数据。

1.1.3 干预措施 试验组采用三维适形放疗联合替莫唑胺化疗，对照组单用三维适形放疗。

1.1.4 观察指标 临床缓解率，中位生存时间，术后1、2、3年生存率及各个系统不良反应的发生率。

1.2 文献排除标准 (1)合并有重大心、脑、肺疾病而影响研究的病例；(2)任何时间已接受过辅助放疗、化疗、免疫治疗或靶向治疗的病例；(3)血常规及肝肾功能异常者；(4)未报道临床缓解率，中位生存时间，术后1、2、3年生存率或血液、消化、神经系统不良反应发生率的文献；(5)未设立对照组的临床病例报告和/或综述；(6)动物实验；(7)原始文献试验设计不严谨、数据不完整而无法利用的文献；(8)重复发表的文献。

1.3 检索数据库和检索词的选择 计算机检索中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)和万方数字化期刊全文数据库，查找国内所有有关三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单用三维适形放疗治疗脑恶性胶质细胞瘤的临床对照试验的文献，检索时间为各数据库建库至今。中文检索词为：恶性胶质细胞瘤；三维适形放疗；替莫唑胺；临床对照试验；Meta分析。

1.4 文献筛选和资料提取 由两名研究者独立检索文献，阅读所获文献的题目及摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，按照文献纳入标准独立评价，以确定其是否真正符合要求，对有分歧入选者，通过协商讨论或由第三名研究者决定其是否被纳入。最后，两名研究者独立对纳入文献进行资料提取，建立文献信息采集表，内容包括研究设计者，文献发表年份，受试者例数，性别比例，平均年龄，干预方案，临床缓解率，中位生存时间，1、2、3年生存率，血液、消化、神经系统不良反应发生率等。然后交叉核对提取的资料，如有分歧通过协商讨论解决。

1.5 文献质量评价 采用Jadad等[7]制定的量表对纳入研究的方法学质量进行评价：(1)是否采用随机方法进行试验分组；(2)随机方法是否采用分配隐藏；(3)是否实施双盲法；(4)全程是否描述失访或退出情况及理由；(5)结果数据的完整性。每项1分，共计5分，总分0～2分为低质量研究，总分3～5分为高质量研究。

1.6 疗效判定 所有患者复查颅脑CT或MRI，根据多田公式计算肿瘤体积的变化。临床疗效按照WHO实体瘤近期疗效评定标准[8]判定：(1)完全缓解(CR)：肿瘤病灶完全消失，并至少维持4周，无新病灶出现；(2)部分缓解(PR)：肿瘤体积缩小>50%，至少维持4周且无新病灶出现；(3)好转：肿瘤体积缩小25%～50%；(4)稳定(NC)：肿瘤体积缩小<25%或增大<25%，无新病灶出现；(5)进展(PD)：肿瘤增大>25%或出现新的病灶。其中临床缓解率为(CR+PR)例数/总例数×100%。

1.7 不良反应分级标准 血液系统、消化系统、脑水肿和神经系统远期放射性脑损伤不良反应评定标准参照欧洲癌症研究治疗中心和放射肿瘤协作组制定的放射治疗毒性标准[9]来进行评判，共分为Ⅰ～Ⅳ级。

1.8 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0统计软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)表示，连续变量采用标准化均数差(SMD)表示，两者均以效应值和其95%可信区间(confidence interval，CI)表示。首先对纳入研究采用I2检验进行异质性分析，经检验异质性无统计学意义(P>0.05)的研究结果采用固定效应模型分析；若异质性有统计学意义(P<0.05)，采用随机效应模型分析。分别以纳入Meta分析的临床缓解率，1、2、3年生存率，血液系统、消化系统、脑水肿和神经系统远期放射性脑损伤不良反应发生率的OR值，中位生存时间的SMD值为横坐标，以SE(logOR)、SE(SMD)值为纵坐标绘制漏斗图，通过观察其对称性，评估发表偏倚的影响。

2 结果

2.1 文献筛选结果 由计算机检索相关文献共526篇，通过阅读文题、摘要，排除非临床对照试验、重复发表和综述，进一步阅读全文最终纳入10篇文献[10-19](见图1)。共472例患者，242例患者纳入试验组，230例患者纳入对照组。罗列各研究的试验组和对照组中的研究设计者，文献发表年份，受试者例数，病理类型，性别比例，平均年龄，放疗总剂量，化疗时间，临床缓解率，中位生存时间，术后1、2、3年生存率，血液系统、消化系统及神经系统不良反应发生率，见表1。

表1 纳入文献的一般资料

注：-表示文献未提及

2.2 纳入文献的方法学质量评价 10篇文献中8篇采用随机分配方法，均未提及分组隐藏，1篇文献提及盲法的实施，4篇文献记录随访情况，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床缓解率 共有8篇研究[10-14，16，18-19]报道了临床缓解率。Meta分析结果显示：纳入研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.95)，采用固定效应模型分析。放化疗联合疗法与单独三维适形放疗在恶性胶质细胞瘤患者的临床缓解率方面差异有统计学意义〔OR=4.20，95%CI(2.72，6.50)，P<0.000 01，见图2〕。

2.3.2 中位生存时间 共有6篇研究[10-12，14-15，17]报道了中位生存时间。Meta分析结果显示：纳入研究间异质性有统计学意义(I2=95%，P<0.000 1)，采用随机效应模型进行合并分析。放化疗联合疗法与单独三维适形放疗在延长恶性胶质细胞瘤患者的中位生存时间方面差异有统计学意义〔SMD=8.42，95%CI(7.54，9.29)，P<0.000 01，见图3〕。

图1 文献检索流程图

图2 脑恶性胶质细胞瘤患者经三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单独放疗临床缓解率的比较

Figure2 Comparison of the clinical remission rate between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

图3 脑恶性胶质细胞瘤患者经三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单独放疗中位生存时间的比较

Figure3 Comparison of the median survival time between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.3 1年生存率 共有8篇研究[10-12，15-19]报道了1年生存率。Meta分析结果显示：纳入研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.87)，采用固定效应模型分析。放化疗联合疗法与单独三维适形放疗在提高恶性胶质细胞瘤患者的1年生存率方面差异有统计学意义〔OR=3.34，95%CI(2.15，5.18)，P<0.000 01，见图4〕。

图4 脑恶性胶质细胞瘤患者经三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单独放疗1年生存率的比较

Figure4 Comparison of the 1 year survival rate between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.4 2年生存率 共有6篇研究[10-12，15，17-18]报道了2年生存率。Meta分析结果显示：纳入研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.79)，采用固定效应模型分析。放化疗联合疗法与单独三维适形放疗在提高恶性胶质细胞瘤患者的2年生存率方面差异有统计学意义〔OR=2.56，95%CI(1.58，4.14)，P=0.000 1，见图5〕。

图5 脑恶性胶质细胞瘤患者经三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单独放疗2年生存率的比较

Figure5 Comparison of the 2 year survival rate between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.5 3年生存率 共有6篇研究[11-12，15-18]报道了3年生存率。Meta分析结果显示：纳入研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.98)，采用固定效应模型分析。放化疗联合疗法与单独三维适形放疗在提高恶性胶质细胞瘤患者的3年生存率方面差异有统计学意义〔OR=2.81，95%CI(1.61，4.90)，P=0.000 3，见图6〕。

图6 脑恶性胶质细胞瘤患者经三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单独放疗3年生存率的比较

Figure6 Comparison of the 3 year survival rate between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.6 血液系统不良反应发生率 共有4篇研究[11-12，14，19]报道了血液系统不良反应，主要表现为Ⅰ、Ⅱ级骨髓抑制现象，表现为白细胞计数降低，未出现血小板计数减少、肝肾功能异常、骨髓抑制相关性感染或出血的发生，尚未观察到Ⅲ～Ⅳ级的骨髓抑制现象。经对症治疗后症状均有不同程度的缓解。Meta分析结果显示：纳入研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.52)，采用固定效应模型分析。放化疗联合疗法与单独三维适形放疗相比，恶性胶质细胞瘤患者的血液系统不良反应发生率差异无统计学意义〔OR=1.68，95%CI(0.92，3.08)，P=0.09，见图7〕。

图7 脑恶性胶质细胞瘤患者经三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单独放疗血液系统不良反应发生率的比较

Figure7 Comparison of the incidence of adverse reaction of blood system between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.7 消化系统不良反应发生率 共有3篇研究[11，14，19]报道了消化系统不良反应，主要表现为恶心、呕吐，经对症治疗后症状均有不同程度的缓解。Meta分析结果显示：纳入研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.91)，采用固定效应模型分析。放化疗联合疗法与单独三维适形放疗相比，恶性胶质细胞瘤患者的消化系统不良反应发生率差异有统计学意义〔OR=2.15，95%CI(1.02，4.54)，P=0.04，见图8〕。

图8 脑恶性胶质细胞瘤患者经三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单独放疗消化系统不良反应发生率的比较

Figure8 Comparison of the incidence of adverse reaction of digestive system between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.8 脑水肿发生率 共有3篇研究[11，14，19]报道了脑水肿发生率，主要表现为头痛，经对症治疗后症状均有不同程度的缓解。Meta分析结果显示：纳入研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.88)，采用固定效应模型分析。放化疗联合疗法与单独三维适形放疗相比，恶性胶质细胞瘤患者的脑水肿发生率差异无统计学意义〔OR=1.19，95%CI(0.61，2.32)，P=0.61，见图9〕。

图9 脑恶性胶质细胞瘤患者经三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单独放疗脑水肿发生率的比较

Figure9 Comparison of the incidence of cerebral edema between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.9 神经系统远期不良反应发生率 共有3篇研究[11，13-14]报道了神经系统远期不良反应发生率，主要表现为智商及记忆力水平下降。Meta分析结果显示：纳入研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.56)，采用固定效应模型分析。放化疗联合疗法与单独三维适形放疗相比，恶性胶质细胞瘤患者的神经系统远期不良反应发生率差异无统计学意义〔OR=1.81，95%CI(0.90，3.65)，P=0.10，见图10〕。

图10 脑恶性胶质细胞瘤患者经三维适形放疗联合替莫唑胺化疗与单独放疗神经系统远期不良反应发生率的比较

Figure10 Comparison of the incidence of nervous system long-term adverse reaction between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.10 发表偏倚 采用漏斗图对纳入文献进行发表偏倚分析，结果提示试验组与对照组在临床缓解率、2年生存率的研究文献均大致围绕中心线对称排列，漏斗图均基本呈现下宽上窄左右对称的图形。而关于中位生存时间，1年生存率，3年生存率及血液系统、消化系统、脑水肿、神经系统远期不良反应发生率的研究由于纳入文献数目较少，漏斗图无明显对称趋势。见图11。

3 讨论

Meta分析是循证医学的一种文献研究分析方法，对有争议、相互矛盾的研究结果进行系统评价，能系统、客观地对具有相同研究内容、目的、类型的多个研究结果进行综合评价，定量分析，统计学合并，从而得出一个更为客观、全面、可靠、既定性又定量的循证医学结论[20]。尤其对于小样本研究来说，由于其研究可信度可能受到质疑，通过Meta分析，可以达到增大样本量、提高研究的精确度和检验效能、增加证据的说服力的目的，该结论的论证强度远远优于传统文献综述，对于指导临床治疗和后续研究具有深远的意义。

图11 各观察指标的漏斗图变化趋势

Figure11 Funnel plot change tendency of each observation index

目前的研究已经证实：胶质细胞瘤的发生发展是多因素、多基因变异累积的过程。由于其具有侵袭性生长的生物学特性，其临床病变范围远远超过了手术医生以及影像学所界定的范围，在MRI上所能显示的肿瘤区域外，仍然存在着侵袭生长的胶质细胞瘤细胞，手术难以彻底切除。过去对于它的治疗多加用全脑照射治疗，但为避免放射性脑损伤，照射剂量较低，因而局部控制效果不佳。随着适形放疗技术的成熟，目前以三维适形放疗代替以前的普通放疗，使射线的剂量分布在三维方向上和靶区的实际形状相一致，有助于提高局部照射剂量，最大限度地提高肿瘤控制率，减少周围正常脑组织的放射性损伤，不良反尖明显减少[21]。但放射治疗仅杀灭了放射敏感细胞，残存的肿瘤细胞仍然可以继续增殖。因而，胶质细胞瘤的放疗也只能起到减负而不能达到根治的目的。不论手术与放射治疗均为局部治疗，目前国内外大多数学者针对恶性胶质细胞瘤推崇联合治疗方案，即以手术切除为主，辅以化疗和放疗。替莫唑胺是一种新型抗肿瘤药物，其作用机制明确，既可以作用于分裂时期的肿瘤细胞，致使其DNA上的甲基化鸟嘌呤失去配对碱基，从而损伤其DNA系统；还可以诱导肿瘤细胞停滞于G2和M期，引发细胞凋亡，从而发挥其细胞毒作用。与以往的其他化疗药物相比，替莫唑胺具有易透过血-脑脊液屏障、生物利用度高、不良反应轻微的优点[22]，因而显示出对中枢神经系统很好的抗肿瘤活性。替莫唑胺不但单用有效，还具有协同作用，可以提高肿瘤组织对放疗的敏感性[23]，被喻为“脑胶质细胞瘤药物化疗的理想选择”[24]。同时，国外的大量研究也显示出替莫唑胺治疗恶性胶质细胞瘤的优越性。一项由欧洲癌症研究治疗组和加拿大国立癌症研究所共同完成的Ⅲ期临床试验结果表明：573例恶性胶质细胞瘤患者被随机分为放疗组和放疗加替莫唑胺化疗组，放疗加替莫唑胺化疗与单纯放疗相比病死率降低了37%(P<0.001)，中位生存时间延长了2个月[25]。因而，对于恶性脑胶质细胞瘤的治疗，目前最有效的治疗方法是最大范围的手术切除后辅以放疗和替莫唑胺联合治疗[26]。

本研究利用Meta分析评估三维适形放疗联合替莫唑胺化疗治疗脑恶性胶质细胞瘤的疗效及安全性，结果显示：与单纯三维适形放疗相比，放化疗联合方案能够提高脑恶性胶质细胞瘤患者的临床缓解率，延长中位生存时间，提高其1、2、3年生存率；但也增加了消化系统不良反应发生率，而对血液系统、脑水肿、神经系统远期不良反应发生率无明显影响。但考虑到纳入研究样本量较小，部分文献未提及是否采用随机分配方法及分配隐藏，同时关于中位生存时间，1年生存率，3年生存率和血液系统、消化系统、脑水肿、神经系统远期不良反应发生率的研究由于纳入文献数目较少，漏斗图无明显对称趋势，可能存在发表偏倚的可能，质量较低，同时选取研究仅限于中文文献，未纳入国外发表的相关文献，上述结论尚需要高质量、大样本的随机双盲对照试验加以证实。

虽然目前恶性胶质细胞瘤的具体病理生理及生化机制尚不明确[1]，对于如何控制胶质细胞瘤的复发及改善患者生活质量任重而道远[27]，但随着对脑胶质细胞瘤发生、发展的分子机制以及新的治疗方案的探索、联合治疗方案的不断完善，相信胶质细胞瘤的治疗一定会有更高的飞跃，给患者带来福音。

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