雷帕霉素洗脱支架治疗无保护冠状动脉左主干严重狭窄性病变的安全性和远期效果研究

王哲颖，刘同库

近几年临床试验显示应用药物洗脱支架治疗无保护冠状动脉左主干(unprotected left main coronary artery，ULMCA)狭窄性病变的远期效果与冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass graft，CABG)无差异。故ULMCA狭窄性病变已经成为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的适应证。但临床试验入选的病例均是冠状动脉左主干狭窄程度<90%的病例，而≥90%的病例植入药物洗脱支架后的安全性及其远期疗效如何少有报道。我院于2007年5月—2011年10月应用雷帕霉素洗脱支架治疗了43例ULMCA严重狭窄性病变患者，获得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 43例ULMCA严重狭窄性病变患者均经冠状动脉造影(CAG)显示左主干狭窄程度≥90%，且无可见的右向左的侧支循环及CABG手术史。其中男26例(60.5%)，女17例(39.5%)；年龄为45～80岁，平均(62.9±8.9)岁；合并高血压17例、糖尿病8例；吸烟者24例；均无严重肺、肝、肾功能障碍。主要表现为：以R为主导联ST段显著压低0.10～0.40 mV和avR导联ST段抬高0.05～0.20 mV的急性冠脉综合征41例，其中26例为不稳定性心绞痛，15例为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI，经急检肌钙蛋白Ⅰ升高而确诊)；2例为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。

1.2 方法 本组患者均经常规穿刺右股动脉或右桡动脉建立通路，29例使用6F或7F XB导引导管，8例使用7F Judkins短头导引导管，6例使用6F Judkins导引导管。36例术中应用双导丝技术，以保持Guiding不嵌顿；7例应用单导丝。43例均使用2.5 mm×(15～20)mm Maverick球囊预扩张(扩张压力和时间分别为12～14 atm和5 s)后再植入雷帕霉素洗脱支架(支架释放压力和时间为14～20 atm×5 s)。15例应用临时起搏器保护。未使用主动脉内气囊反搏和灌注球囊。

43例患者中，左主干病变同时累及左前降支(LAD)和回旋支(LCX)者18例(41.9%，见图1、图2)，其中10例采用Culotte stenting术式，8例采用Crush stenting术式；左主干病变累及LAD口和LAD近端11例(25.6%)，其中5例应用Crossover stenting术式，6例应用Crush stenting或Culotte stenting术式；左主干病变累及LCX口和LCX近端7例(16.3%)，其中3例应用Crossover stenting术式，4例应用Crush stenting或Culotte stenting术式；单纯左主干口狭窄4例(9.3%)和左主干中段狭窄3例(7.0%)应用了单支架技术。应用Culotte stenting、Crush stenting、Crossover stenting技术的患者最终全部完成了Final kissing balloon技术(见图3)。

1.3 围术期用药及随访观察 术前或术后立即口服阿司匹林300 mg和硫酸氢氯吡格雷300 mg。术中应用肝素钠100 U/kg。股动脉入路者术后用perclose血管缝合器缝合穿刺血管口，桡动脉入路者应用桡动脉压迫器止血。术后4 h开始静脉输入肝素钠800～1 000 U/h，持续24 h，之后改为每12 h皮下注射7 500 U，连用3 d；术后同时口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，连用2个月后改为阿司匹林100～150 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，连用12个月。术后住院观察3～4 d。观察住院和随访期间的主要不良心血管事件(MACE)，如死亡、非致死性心肌梗死、再次靶血管重建和支架血栓。术后定期门诊或电话随访，要求术后12个月再次行CAG复查。

2 结果

2.1 支架植入情况 43例患者共植入雷帕霉素洗脱支架83枚，其中71枚支架植入左主干或从左主干到LAD和LCX，其余的同时植入LAD 7段、LCX 11～13段和右冠状动脉(RCA)。植入的支架有Cypher、Xience V、Partner、Excel支架。植入左主干或左主干延伸到LAD、LCX的支架直径为3.5～4.0 mm，长度为8～24 mm，平均长度为(18.8±5.9)mm。

图1 CAG左前斜位45°加足26°示左主干末端狭窄90%～95%，LAD和LCX开口狭窄

Figure1 The CAG in LAO 45°and CAU 26° showed LM stenosis degree was 90%～95%，and stenosis in orifice of LAD and LCX

图2 CAG右前斜位30°加头25°示左主干和LAD近端狭窄90%～95%

Figure2 CAG in RCA 30°and CRA 25°showed the stenosis degree was 90%～95% in LM and proximal LAD

图3 Culotte stenting术式植入支架后kissing balloon

2.2 手术成功率与近期MACE 术中患者无明显不适，术后所治疗的病变残余狭窄<10%(见图4)，病变血管前向血流均为TIMI 3级，无血管壁夹层、血肿，无复流、慢血流、严重心律失常等发生。手术成功率为100.0%(43/43)。住院期间无MACE发生。

2.3 远期随访结果 随访截至2012-12-31，全部电话和门诊随访14～67个月，平均随访(37.2±17.2)个月；CAG随访13例(30.2%)，其他患者因无不适，拒绝接受CAG随访。

43例患者中，随访期间2例死亡(猝死在散步途中，推测为心脏性猝死)；1例术后38个月发生支架内血栓，急诊入院CAG示LAD口血栓闭塞100%和LCX口血栓阻塞85%，急诊行PCI(球囊扩张和冠状动脉内应用尿激酶)后血栓影消失，未再次植入支架。累计MACE发生率为7.0%(3/43)。

图4 植入支架后CAG示左主干、LAD和LCX口残余狭窄<10%

Figure4 After stenting，CAG showed the degree of residual stenosis was <10% in LM，orifice of LAD and LCX

CAG复查的13例患者中，极晚期左主干管腔丢失0～30%，平均管腔丢失(18.5±10.3)%。

3 讨论

左主干狭窄程度≥90%的狭窄性病变称为左主干严重狭窄，这类病变导致冠状动脉血流量显著减少，极易发生心电学的不稳定，术中易发生室性心动过速或心室纤颤，危及生命，故应把此类病变视为高危病变。外科CABG或内科支架治疗左主干严重狭窄性病变都有较高的围术期猝死风险。本组43例患者共植入雷帕霉素洗脱支架83枚，手术成功率为100.0%；住院期间无MACE发生。随访14～67个月，平均随访(37.2±17.2)个月，3例发生MACE (2例死亡，1例极晚期支架内血栓)，累计MACE发生率为7.0%。CAG复查的13例中，极晚期左主干管腔丢失0～30%，平均管腔丢失(18.5±10.3)%。该结果表明雷帕霉素洗脱支架治疗ULMCA严重狭窄性病变安全可行、效果较好。

近几年的研究发现，应用支架技术治疗经选择的ULMCA狭窄性病变患者的近期疗效和长期疗效与CABG相近，其手术成功率较高，严重并发症较少，患者痛苦少[1]。特别是近年来药物洗脱支架的应用，极大地降低了支架内再狭窄率。再加上技术的进步，以往被视为支架禁忌证的ULMCA狭窄性病变如今已被视为药物洗脱支架的适应证，使大部分患者得到了及时治疗，且效果理想[2]。一项研究纳入了2 240例接受冠状动脉支架术或CABG治疗后的ULMCA狭窄性病变患者，平均随访5年后发现，与接受CABG治疗者比较，两组5年死亡率以及死亡、Q波心肌梗死(MI)和卒中复合风险相当，只是支架植入后患者的靶血管血运重建率高于CABG组[3]。SYNTAX试验研究了705例ULMCA狭窄性病变患者，随访3年发现PCI和CABG的累计MACE发生率无差异(P>0.05)[4-5]。一组新近研究报道了药物洗脱支架治疗149例ULMCA狭窄性病变患者的6年随访结果，全因死亡率为18.8%，心肌梗死发生率为3.4%，靶病变血管重建率为15.4%。表明支架治疗ULMCA狭窄性病变的安全性和远期效果较好[6]。

术中安全是治疗ULMCA狭窄性病变的关键。保证术中顺利、安全的关键是术者丰富的经验和熟练掌握各项操作技术，合理采用双导丝技术有利于Guiding的稳定和提供平稳支撑；同时在进行预扩张时导丝起到了对病变的切割作用，以避免预扩张后内膜不规则撕裂、脱落造成左主干急性闭塞而危及生命，确保了手术安全；预扩张必须适度，不能盲目追求“充分预扩张”，而“充分预扩张”常是导致术中内膜脱落及患者死亡的原因；对于左主干开口狭窄病变，Guiding应适度地离开左主干口，以避免Guiding嵌顿至左主干使血流中断而引发心室电风暴；支架释放压力要高(14～20 atm)，释放压力充盈时间应达到4～5 s，但不能过长。此外，病例选择上应注意患者的心功能情况，射血分数低者手术风险大；钙化严重的病例及病变累及前三叉的病例，手术的难度和术中的风险增加。要选择支撑力强的支架处理左主干开口严重狭窄性病变，以防因支架支撑力不够致残余狭窄和远期再狭窄。

正确评估病变性质及其特点对于顺利完成手术十分重要，要充分分析病变形态，估计病变斑块受到挤压时的移位方向，决定是否需要导引导丝保护分支；需同时覆盖左主干末端及LAD近端时，要考虑支架是否会影响到LCX开口。分析LCX自左主干发出的角度，评估LCX是否受影响及影响的程度等。是否需要预扩张需视病变性质、形态决定，同时应注意预扩张球囊的直径和长度。选择直径较大的球囊预扩张时，球囊长度小于植入支架的长度；仅应用于左主干口的短于10 mm的支架，应尽量避免后扩张，以防支架移位。必须后扩张者，应注意球囊不能扩张支架未覆盖的部位，减少因球囊带来内膜损伤所致的再狭窄。本组病例累计MACE发生率为7.0%，提示应用雷帕霉素洗脱支架并结合强化抗血小板治疗选择性ULMCA严重狭窄性病变是安全的，且有较好的远期效果。但由于ULMCA严重狭窄性病变的患病率较低，本研究的样本量较小，故药物洗脱支架治疗ULMCA严重狭窄性病变的疗效尚待进一步扩大样本量来证实。

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