超声引导下输卵管造影诊断不孕症的优势

王付敏，薛 玉，吕小利，沈 楚，张 歆，许建萍

随着不孕症患者的增多，输卵管因素导致的不孕成为了不孕症的重要因素，在继发性不孕症中占到了首位[1]，故对输卵管病变的正确诊断意义重大。目前，输卵管造影是不孕症最佳的诊断和治疗方法，其对输卵管粗细狭窄及扭曲程度有明确的诊断价值和一定的治疗价值。本研究主要对不孕症患者B超声引导下的输卵管造影结果进行详细分析，并将部分病例与碘油造影进行对比，探讨前者在诊断不孕症方面的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012-02-01—2012-11-30在我院门诊就诊的不孕症患者106例；年龄为22～46岁；不孕时间在1～18年，平均不孕时间约为45个月。其中28例患者在进行输卵管超声造影之前1年左右做过输卵管碘油造影，并通过诊断报告获得患者碘油造影的结果。

1.2 仪器及材料 采用LOGIQ E9超声诊断仪及经阴道腔内探头，低机械指数模式和常规模式双幅对比显示；造影剂选用注射用六氟化硫微泡(声诺维，意大利进口)；0.9%氯化钠注射液，碘伏，注射器，导管，输卵管造影手术包1个；部分敏感患者可手术前半小时注入肌松药。用5 ml的0.9%氯化钠注射液通过专用通道注入造影剂中，充分震荡，使粉末状的造影剂变为均匀的混浊液，然后用20 ml注射器抽取1～2 ml造影剂加19 ml的0.9%氯化钠注射液备用。

1.3 方法 输卵管造影检查前准备：应在患者月经干净后3～7 d进行输卵管造影，要求月经期至检查前无性生活，白带清洁度在Ⅱ度及以上，排除生殖系统炎症的急性发作期及各种生殖道传染病的传染期才可进行检查。

患者采用截石位，用碘伏对患者外阴部消毒两遍，铺洞巾，放置窥阴器，将双腔导管置于患者宫腔内。抽取5 ml 0.9%氯化钠注射液注入球囊，一般为2.5～3.0 ml，回拉导管确定其固定，取窥阴器，抽出导丝，夹住导管入口。先进行常规腔内超声探查，观察子宫的形态、大小，卵巢的大小、形态，选择最佳切面，采用双幅显示。然后经导管注入造影剂，仔细观察输卵管的形态、粗细程度、显影速度等。一般注入10～20 ml造影剂，使输卵管清晰显影；部分输卵管阻塞患者宫腔内压力较大，可根据患者的耐受情况注入相应剂量的造影剂。

输卵管碘油造影采用碘油造影手术包，术前准备同超声造影。造影剂采用40%的碘油，造影过程采用一次性注入造影剂，然后迅速离开，观察输卵管形态并留片，间隔24 h再次观察留片。

1.4 输卵管通畅与否的标准

1.4.1 输卵管通畅 造影剂注入时阻力较小，注入后输卵管迅速显影，输卵管全程显影，于伞端可见造影剂溢出，部分呈喷射状，卵巢周围可见造影剂呈强回声环绕。注射完造影剂无反流(见图1)。

1.4.2 输卵管通而不畅 轻度：造影剂注入时有阻力，注入后输卵管显影稍慢，输卵管显影断断续续，部分输卵管较纤细，部分伞端可见造影剂溢出，卵巢周围可见稍暗淡造影剂环绕，部分有粘连的患者可呈半环状环绕。注射完后部分患者会有造影剂反流(见图2)。重度：造影剂注入时有明显的阻力，注入后输卵管显影极缓慢，输卵管可有较长一段极其纤细，造影剂回声可中断，其下段又可见造影剂回声，伞端溢出不明显，卵巢周围可有造影剂回声。部分患者会出现造影剂反流(见图3)。

图1 输卵管通畅的超声图片示：输卵管全程显影，走行自然，管腔显示清晰，伞端可见喷射

Figure1 Patency fallopian tube：fallopian tube could be developed all the way，walk naturally，lumen could be shown clearly，contrast agent sprayed from fimbriated extremity of fallopian

图2 输卵管通而不畅-轻度者超声图片示：输卵管显影，断断续续，局部纤细，卵巢周围可见造影剂包绕(箭头示输卵管走行)

Figure2 Passable fallopian tube(mild obstructed)：fallopian tube could be developed intermittently，partial tube was slender，contrast agents could be seen encompassing ovary(fallopian tube was shown by arrows)

图3 输卵管通而不畅-重度者超声图片示：输卵管显影缓慢，较长的一段显影纤细，纤细下段又可出现造影剂回声，卵巢周围可见造影剂回声

Figure3 Passable fallopian tube(serious obstructed)：fallopian tube developed very slowly，long segment of it was slender，and contrast agents could be seen below the slender，contrast agents could be seen around the ovary

1.4.3 输卵管阻塞 造影剂注入时有很大的阻力，部分患者只能注入少量造影剂。注射的造影剂聚集在子宫角，输卵管全程未显影。因输卵管阻塞导致宫腔压力大，注入的造影剂量较少，反流可不明显(见图4)。

图4 输卵管阻塞的超声图片示：造影剂聚集在宫腔，双侧输卵管均未显影

Figure4 Obstructed fallopian tube：contrast agent gathered in the uterus，bilateral fallopian tubes were not shown

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计检验。对两种方法进行一致性检验，当Kappa值<0.40时，表示一致性差；当Kappa值≥0.75时，表示一致性好。

2 结果

2.1 106例患者超声引导下输卵管造影显示，129条输卵管通畅，47条输卵管通而不畅，31条输卵管阻塞，4条已切除输卵管，1条造影失败(患者为纵膈子宫，导管插入右侧宫腔，左侧输卵管造影失败)。78条通而不畅或阻塞的输卵管具体狭窄、曲折或阻塞的部位见表1。

2.2 超声引导下输卵管造影与碘油造影结果比较 28例(55条，其中1例切除了一侧输卵管)不孕症患者进行了碘油造影，将其结果与超声引导下输卵管造影结果进行对比，Kappa值=0.39(见表2)，提示两种方法的一致性差。

3 讨论

现阶段输卵管造影的方法有多种，主要有腹腔镜造影、碘油造影及最新的超声引导下造影。腹腔镜造影有创、价格昂贵，故其应用受限；碘油造影有辐射、安全性差等缺点，不能满足患者的要求；超声引导下造影所使用的超声波及声诺维造影剂具有安全、无辐射等优点，逐渐成为了不孕症重要的检查方法。

3.1 超声引导下输卵管造影患者的耐受性好 本组106例患者共208条输卵管进行超声引导下输卵管造影，其中1条造影失败；本组2例患者为纵膈子宫，其中1例导管插入一侧宫腔，导致另一侧输卵管造影失败；另1例导管放置于子宫纵膈下缘，两宫腔及输卵管均显影。106例患者最终均顺利通过检查，仅9例术后感觉疼痛，休息半小时后均可自行离开，其中1例感觉疼痛难忍而留置观察，给予解痉药加常规护理1 d后离开。

表1 通而不畅及阻塞的输卵管具体狭窄、曲折或阻塞的部位(条)

表2 28例患者55条输卵管两种造影结果对比(条)

Table2 Comparison of the results of these two methods for 28 patients and 55 fallopian tube

输卵管碘油造影超声引导下输卵管造影通畅 通而不畅 阻塞通畅2420通而不畅 8 73阻塞 4 34

3.2 超声引导下输卵管造影更准确、更安全、更具有临床价值 将超声引导下输卵管造影结果与输卵管碘油造影结果进行比较，发现Kappa值=0.39，说明两种检查方法的一致性差，但是对于碘油诊断为通畅的输卵管用超声引导下造影检查结果相符率达92.3%(24/26)。分析其原因：通畅的输卵管本身的条件较好，管腔的内径正常，内膜完整，对造影剂的刺激不敏感，所以两种造影方法的结果相符率较高。

对于输卵管内径偏小及炎症等所致的通而不畅或阻塞的输卵管，两种方法得到的结果差别较大，且超声引导下输卵管造影得到输卵管的通畅程度较碘油造影得到的较通畅。分析其原因：(1)碘油造影一般选用的造影剂为40%的碘油，其黏滞度大、刺激性强，决定了其在准确反映输卵管通畅性上不如声诺维造影剂可以显示更纤细的输卵管，尤其是重度通而不畅的患者较长一段输卵管比较纤细，超声引导下输卵管造影则可清晰显示，从而有利于临床上选择相应的治疗措施。部分轻度患者进行通水治疗便可将输卵管疏通，而重度患者则可选择超声介入治疗将管道疏通。(2)现阶段采用的改良式碘油造影会一次性注入较多的剂量[2]，宫腔压力迅速增大使其痉挛，导致原本狭窄的管道更不易通过，容易造成误诊。部分通而不畅的患者可能会诊断为阻塞，部分通畅的患者可能会误诊为通而不畅。输卵管造影检查需放置窥阴器、导管等操作，使皮肤黏膜破损，部分患者在检查过程中宫腔压力较大，造影剂(碘油或声诺维等)便可通过破损的皮肤黏膜等处进入静脉或淋巴管，极少数碘油造影的患者可出现碘油逆流入血，造成肺栓塞[3-4]，而新型造影剂声诺维则可以用于血管造影等检查。

本组患者中另有2例碘油造影诊断为通畅的患者，经超声引导下输卵管造影诊断为通而不畅；3例碘油造影诊断为通而不畅的患者，经超声引导下输卵管造影诊断为阻塞。分析其原因：可能由于之前碘油造影使碘油较长时间停留[5]，长时间刺激导致肉芽肿形成或盆腔粘连，导致输卵管不通畅或通而不畅；另外，也不排除患者近期感染使输卵管的通畅性下降。

3.3 本研究的局限性 选择对比的28例患者进行输卵管碘油造影与超声引导下输卵管造影的时间并不统一，主要间隔1年左右，由于时间原因造成的结果误差无法避免。另外，造影剂为进口试剂，价格较贵。

3.4 对超声引导下输卵管造影的综合分析及展望 超声引导下输卵管造影避免了X线辐射，操作简便，可重复操作并全程监控，通过图像的变化及患者的状况调节剂量，全方位动态地观察输卵管的全貌，从而对其狭窄程度、弯曲程度、部位等进行准确描述；还可以根据造影剂在盆腔内弥散的情况来判断盆腔的粘连程度，迅速做出诊断。这些优点使得超声引导下输卵管造影正逐渐取代碘油造影，但输卵管为管型结构，走行多种多样，受个人体型、胃肠状态等因素的影响很明显，一个切面很难完整地显示全貌，需要经验丰富的超声医师操作才能找到，故对操作医师的技术要求高。

新技术——三维成像技术的应用，可以明显减少对诊断医师技术的依赖[6]，但是其对仪器的要求较高，短时间内还不能普及。部分医院采用了空气和0.9%氯化钠注射液作为造影剂[7]，尤其是0.9%氯化钠注射液作为负性造影剂对宫腔的病变显示得更清晰[8]，联合声诺维造影剂共同用于子宫输卵管疾病的诊断。医师对输卵管的通畅程度进行评价存在较多的主观因素，输卵管造影的结果分析如果可以有定量的诊断将会给临床带来更准确、更大的参考价值。

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3 樊桂英.子宫输卵管碘油造影致肺栓塞7例临床分析[J].实用预防医学，2005，12(1)：159.

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5 席嘉元.子宫输卵管碘油造影术后输卵管内碘油可长期潴留[J].介入放射学杂志，2006，15(5)：303-304.

6 Exacoustos C，Di Giovanni A，Szabolcs B，et al.Automated three-dimensional coded contrast hysterosalpingo-contrast-sonography：feasibility in office tubal patency testing[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41(3)：328-335.

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