危重症患者发生重症监护病房谵妄的危险因素分析

宁艳花，张 琳，王儒林，马玉杰

谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意力缺损、思维紊乱及意识模糊。由于谵妄常发生于重症监护病房(ICU)危重症患者，因此，临床常将ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄(ICU delirium)[1]。ICU谵妄可以增加危重症患者并发症发生率，最终导致患者住院时间延长、住院费用增加。近年来，越来越多的危重症医学专家关注到ICU谵妄给危重症患者所带来的危害。本研究旨在探讨危重症患者发生ICU谵妄的危险因素，为临床医护人员采取相应的预防及干预措施提供理论依据，以减少ICU谵妄的发生，改善患者的预后。

1　资料与方法

1.1 一般资料选取2011年3—9月入住宁夏医科大学附属医院ICU的非心脏手术患者319例，其中男181例，女138例；年龄18～88岁，平均(58.9±17.3)岁；在ICU停留时间≥24 h。排除标准：(1)存在严重的视、听障碍而无法与访视者交流；(2)生命体征不平稳，预计生存时间<24 h；(3)采用躁动-镇静量表(RASS量表)评估患者的意识水平，RASS量表得分≤-4分；(3)患者或其家属拒绝参与研究。

1.2基础疾病肝胆手术后34例，高风险的耳鼻喉及口腔手术后29例，颅脑手术后26例，多发伤24例，脓毒症17例，呼吸系统疾病15例，病理产科15例，泌尿外科手术后11例，骨科手术后8例，肿瘤7例，闭合性颅脑损伤7例，严重腹腔感染7例，多脏器功能衰竭5例，失血性休克5例，胰腺炎5例，急性脊髓炎5例，甲状腺疾病4例，腹外伤4例，肠梗阻3例，肺栓塞2例，严重贫血2例，腹主动脉瘤1例，卒中1例，胸部损伤1例，右下肢血栓1例。

1.3谵妄诊断标准参照美国精神病协会(APA)制定的《精神病的诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)中的谵妄诊断标准：(1)意识障碍(即对环境认识的清晰度降低)，伴有注意的集中、持久或变换目标能力降低；(2)认知改变(记忆减退、定向力障碍、言语障碍)或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释；(3)在短时间内发生(一般数小时或数天)并在1 d内有所波动；(4)病史、体格检查或实验室检查有迹象表明是一般躯体情况的直接生理性后果。

由1名具有谵妄诊断经验的主治医师作为诊断者，每天早晨对所有纳入患者从意识、认知、思维、精神运动、实验室检查等方面的变化进行诊断，诊断阳性的患者须连续评估，直至转为阴性、转科或出院；如患者连续7 d的诊断均为阴性，则停止对该患者的诊断。除诊断者本人外，其他临床医生及护士等对诊断结果均不知情。根据诊断者的诊断结果将患者分为ICU谵妄组100例和非ICU谵妄组219例。

1.4观察指标由1名研究小组成员收集所有纳入患者的临床资料(性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、医疗费报销比例、基础疾病等)，根据患者的体温、脉搏等生命体征及实验室检查结果计算急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分；收集患者血常规结果〔白细胞计数(WBC)、中性粒细胞相对值(NEUT%)、中性粒细胞绝对值(NEUT#)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(HGB)、血细胞比容(HCT)〕、血生化结果〔钠、钾、钙、总胆红素(TBiL)、肌酐(Cr)、尿素(Ur)、总蛋白(TP)、球蛋白(GLO)、天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶(AST/ALT)、胆碱酯酶(CHE)〕。

2　结果

2.1单因素分析

2.1.1临床特征两组患者的文化程度、职业、民族、医疗费报销比例、发热发生率、APACHEⅡ评分、糖尿病发生率、高血压发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，性别、年龄、婚姻状况、冠心病发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.1.2血常规结果两组患者的WBC、NEUT%、NEUT#比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组男性患者的RBC、HGB、HCT比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组女性患者的RBC、HGB比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，HCT比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.1.3血生化结果两组患者的血钙、Ur、TP、GLO、AST/ALT、CHE比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，血钠、钾、TBiL、Cr比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.2多因素Logistic回归分析以单因素分析中有统计学差异的观察指标为自变量(变量赋值见表4)，以是否发生ICU谵妄为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：民族、文化程度、合并糖尿病、合并高血压、发热、APACHEⅡ评分、钙、CHE、WBC进入回归方程(P<0.05，见表5)。

表1　两组患者的临床特征比较〔n(%)〕

注：APACHEⅡ=急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ

表2　两组患者的血常规检查结果比较

注：WBC=白细胞计数，NEUT%=中性粒细胞相对值，NEUT#=中性粒细胞绝对值，RBC=红细胞计数，HGB=血红蛋白，HCT=血细胞比容

表3　两组患者的血生化检查结果比较

注：TBiL=总胆红素，Cr=肌酐，Ur=尿素，TP=总蛋白，GLO=球蛋白，AST/ALT=天门冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶，CHE=胆碱酯酶

表4　变量赋值表

表5　危重症患者发生ICU谵妄的因素Logistic回归分析结果

3　讨论

谵妄是一种急性的、可逆的、呈波动性的中枢神经系统功能紊乱[2]。ICU谵妄不是一种疾病，而是一组临床综合征。ICU在医院里是一个特殊的科室，不仅是因为其物理环境及管理制度的特殊，也是因为ICU患者病情危重，承受着很大的生理和心理的压力。ICU谵妄的发生受很多因素的影响，主要包括4个方面：个体因素、疾病因素、药物因素及环境因素，但由于药物因素及环境因素中干扰因素较多，本研究只进行了个体因素和疾病因素方面的研究。

本研究结果显示，民族对ICU谵妄的发生有影响，这可能与回族与汉族风俗习惯和宗教信仰不同，民族间文化有差异有关。白丹等[3]研究表明，回族SCL-90因子分析中焦虑、敌意、偏执、精神病性4个因子均高于汉族，且与全国常模相比，回族各项因子水平均较高。疾病、手术等导致的心理应激因素可能导致患者ICU谵妄的发生；文化程度也会影响ICU谵妄的发生。ICU采用全封闭式管理，不允许患者家属陪护，且各种仪器较多，患者身上留置的各种导管也较多，许多患者的双手处于被约束状态。文化程度低的危重症患者对周围环境及疾病的认知不足，容易产生紧张、焦虑情绪，导致睡眠时间和质量受到直接的影响。Figueroa-Ramos等[4]研究表明，睡眠剥夺可以导致ICU谵妄的发生。

本研究结果显示，合并糖尿病、合并高血压、发热、APACHEⅡ评分、钙、CHE、WBC等因素均可影响ICU谵妄的发生。Oh等[5]研究表明，血清中血糖水平与谵妄的发生呈正相关，控制血糖可以降低谵妄的发生率。由于高血压影响了患者的记忆力及抽象推理能力，使其注意力减退；且高血压患者脑血管自动调节功能受损，压力-血流曲线右移，对血压变化更为敏感，当血压下降时容易造成脑缺血、缺氧，从而导致谵妄[6]。既往研究表明，ICU谵妄与APACHEⅡ评分有关，即与患者疾病的严重程度有关。这主要是由于疾病对于患者来说是一种应激反应，可导致去甲肾上腺素和肾上腺素水平持续增高，中枢去甲肾上腺素-乙酰胆碱平衡失调，还可使乙酰胆碱水平降低，进而诱发谵妄[1]。患者发生低钙血症时，钙对ATP酶的抑制作用减弱，使脑内乙酰胆碱水平增加，引起中枢神经兴奋性增强。低钙血症是在实验室检查指标中对ICU谵妄影响最大的危险因素之一[1，7]。脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中以胆碱能系统尤为重要。人体内CHE由乙酰胆碱酯酶(ACHE)和假性胆碱酯酶 (PCHE)组成，肝功能障碍时，PCHE合成减少导致体内胆碱平衡失调，乙酰胆碱合成减少，从而引起大脑功能障碍，诱发谵妄[8-9]。患者发生感染时，一些炎性细胞因子如白介素21、白介素26、干扰素等可以导致血-脑脊液屏障通透性增加，改变了中枢神经递质的传递，肾上腺素等兴奋性递质增加，脑耗氧量增加，进而导致谵妄的发生[10-11]。发热是感染最常见的伴随症状，而感染也是导致发热最主要的原因。一方面发热导致大脑能量代谢障碍，另一方面会导致神经系统功能障碍，可使患者出现烦躁、谵语、幻觉等。Van Rompaeya等[7]研究表明，3个及以上危险因素可以增加危重症患者发生ICU谵妄危险性(约为60%)。

综上所述，民族、文化程度、合并糖尿病、合并高血压、APACHEⅡ评分、钙、发热等是危重症患者发生ICU谵妄的危险因素，临床上应针对患者情况采取有效的预防及干预措施，减少ICU谵妄的发生。但本研究纳入的回族患者例数较少，观察时间较短，有待在今后的研究中进一步完善。

1黄洁，肖倩，吴瑛，等.ICU谵妄危险因素的Meta分析[J].中华护理杂志，2010，45(1)：6-9.

2王儒林，杨晓军，马玉杰，等.危重症患者发生ICU谵妄与实验室检查指标的相关性分析[J].中国全科医学，2012，15(4)：1226.

3白丹，朱玲勤，纪文武，等.回、汉族代谢综合征患者心理应激状况分析[J].现代预防医学，2011，38(13)：2508-2510.

4Figueroa-Ramos MI，Arroyo-Novoa CM，Lee KA，et al.Sleep and delirium in ICU patients：a review of mechanisms and manifestations[J].Intensive Care Med，2009，35(5)：781-795.

5Oh YS，Kim DW，Chun HJ，et al.Incidence and risk factors of acute postoperative delirium in geriatric neurosurgical patients[J].J Korean Neurosurg Soc，2008，43(3)：143-148.

6薛珲，胡友斌，李书清，等.重症监护病房谵妄危险因素分析[J].中国全科医学，2011，14(9)：3094.

7Van Rompaeya B，Schuurmans MJ，Shortridge-Baggett LM，et al.Risk factors for intensive care delirium：a systematic review[J].Intensive Crit Care Nurs，2008，24(2)：98-107.

8郭勇，张磊.外科重症监护室中谵妄的研究进展[J].医学综述，2011，17(4)：552-555.

9赵晶平，张瑞霞，杨义明.肝病患者血脂、胆碱酯酶检测的临床价值[J].中国民康医学，2007，19(1)：3-5.

10Marcantonio ER，Flacker JM，Wright RJ，et al.Reducing delirium after hip fracture：a randomized trial[J].J Am Geriatr Soc，2001，49(5)：516-522.

11杨昕光，冯慧玲，周宓.老年发热患者的临床特点及病因分析研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(4)：668.