危重症患者经皮气管切开术和传统外科气管切开术疗效的对比研究

刘韬滔，何 清

经皮气管切开术(PDT)近年来在临床已得到广泛应用，较传统的外科气管切开术(ST)具有操作简便、创伤微小等优点。本文回顾性分析了我院外科重症监护病房(ICU)自2010年以来PDT患者47例和同期我院其他监护病房ST患者24例的临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾我院2010年1月—2012年10月收治的需气管切开的危重症患者71例，其中PDT者47例(PDT组)，ST者24例(ST组)，两组患者一般资料具有均衡性，见表1。

1.2手术方法

1.2.1PDTPDT均由我院外科ICU医师采用导丝扩张钳(PORTEX公司)完成。患者仰卧位，肩背部垫高，颈部过伸，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉。选择第1～2或2～3气管软骨环之间为穿刺点，横行切开皮肤1.5～2.0 cm，用带套管鞘的穿刺针穿刺气管前壁，确认套管鞘进入气管，拔出穿刺针芯。沿套管鞘置入导丝，撤出套管鞘，沿导丝置入扩张器，扩张气管前壁。撤出扩张器后沿导丝置入扩张钳，分次扩张皮下组织和气管前壁。最后沿导丝置入气管套管，撤出导丝及管芯，确定无误后固定。

表1　两组患者一般资料比较

注：APACHEⅡ=急性生理学与慢性健康状况评分，PLT=血小板计数，PT=凝血酶原时间，APTT=活化部分凝血活酶时间

1.2.2STST由我院耳鼻喉科医师采用传统ST完成。患者手术体位同PDT，取颈正中线切口，上起甲状软骨下缘，下至颈静脉切迹以上一横指，切开皮下组织、颈浅筋膜和颈阔肌，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，结扎、切断皮下组织内较大的浅静脉，纵行切开白线，可见甲状腺峡部。分离甲状腺峡部后，用小钩将其向上拉开；峡部较大者，可用两把止血钳钳夹后切断，即可看到气管环。用尖刀在气管前正中线切开气管的第3～4或4～5软骨环，随即用弯止血钳扩开气管切口，插入气管套管，确定无误后固定。如切口过长，可在上、下两端各缝合1～2针。

2　结果

2.1手术情况比较PDT组患者较ST组患者的手术时间短、术中出血量少、切口小、切口愈合时间短，且差异均有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.2并发症情况比较两组患者并发症情况比较，除PDT组切口渗痰发生率较ST组低(P<0.05)外，其余并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

Table2Comparison of operation datas between the two groups

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)切口大小(cm)切口愈合时间(d)PDT组476 2±1 24 6±0 91 7±0 33 0±0 9ST组2421 0±4 89 0±4 03 9±0 86 0±1 1检验统计量值-20 169∗-6 305△-16 643∗-5 870△P值<0 01<0 01<0 01<0 01

注：*表示数据服从正态分布，为t值；△表示数据不服从正态分布，为Z值

表3　两组患者手术并发症比较〔n(%)〕

3　讨论

传统ST采用颈正中切口，逐层切开皮下组织、颈浅筋膜和颈阔肌，对于颈前区皮下组织内走行的浅静脉需要结扎后切断以达到止血的目的；切开白线后再游离甲状腺峡部，将其上拉，若甲状腺峡部较大，则还需钳夹结扎后切断。上述过程通常需要2～3名外科医生完成，耗时较长，对组织的创伤较大，出血较多。

而PDT采用横切口，切开皮肤后使用扩张钳钝性分离皮下组织到达气管前壁，无需逐层游离皮下组织和和颈阔肌，无需结扎切断浅静脉和甲状腺狭部，因此手术时间明显缩短。PDT手术操作难度较小，经过培训的ICU医师一人即可单独完成，因此该技术在紧急抢救时更显优势。本研究结果显示，和传统的ST手术相比，PDT手术具有操作时间短、手术切口小、术中出血少、切口愈合时间短等优势，这是由其手术方式所决定的。

比较两种术式的并发症发生率，术中大出血、术中低氧血症、切口感染、术后渗血的发生率都没有统计学差异。有研究认为，PDT术后早期切口渗血是较为常见的并发症[1]。我科的47例PDT患者中仅1例出现术后切口渗血，这与PDT术中没有分离结扎血管有关，但是其发生率和ST组比较并无统计学差异，予纱布条填塞压迫切口后即可止血。PDT手术切口较传统的气管切开术明显减小，插入气管套管后与周围皮下组织贴合紧密，术后切口渗痰的发生率减少，有统计学差异。而在拔出气管套管后，由于PDT切口小，愈合时间短，没有明显瘢痕形成，局部更为美观。PDT术后偶有皮下及纵隔气肿的病例报告[2]，本研究并未发现此类并发症。

另外，PDT切口通常选择在第1～2或2～3气管软骨环之间。若切口位置较高，在甲状软骨及环状软骨之间的环甲膜处进针，在扩张气管时会损伤环状软骨，拔出套管后容易发生气管塌陷。而ST通常在第3～4或4～5气管软骨环之间切开，其切口位置偏低，相对容易损伤无名动脉等较大的血管，其手术风险增加。本研究中1例行ST的患者即因为术中损伤大动脉导致患者因失血性休克而死亡。

PDT亦有其缺点。由于该手术不是在明视下操作，经皮盲穿具有一定风险。在进行穿刺时如果穿刺针进入过深可能会穿透气管后壁进入食管，形成气管食管瘘。气管食管瘘为气管切开术的罕见并发症，但可以危及患者生命[3]。为避免气管食管瘘的发生，在穿刺针回抽有气体时即表明穿刺针尖端已进入气管，应立即停止继续进针。置入导丝后应确保导丝向下方走行。导丝放至气管隆突时，患者通常会有比较明显的呛咳反应，表明导丝位置无误。

对于肥胖、颈部粗短的患者行气管切开术时，PDT的围术期并发症增加[4]。术前使用床旁超声辅助定位穿刺点，术中使用纤维支气管镜判断穿刺针和导丝位置[5-6]，可以减少并发症。我科数例颈部粗短的肥胖患者均在术前使用床旁超声来除外患者颈前穿刺部位有无大的血管走行，以减少围术期出血。

综上，PDT由于其微创、便捷、安全，在ICU已普遍采用。利用超声、纤维支气管镜等辅助设备，可以增加PDT这一床旁技术的安全性。根据医师个人的能力，严格甄选患者，选择手术方法，是增加手术安全的关键。

1Fikkers BG，van Heerbeek N，Krabbe PF，et al.Percutaneous tracheostomy with the guide wire dilating forceps technique:presentation of 171 consecutive patients[J].Head Neck，2002，24(7)：625-631.

2Kim WH，Kim BH.Bilateral pneumothoraces，pneumomediastinum，neumoperitoneum，pneumoretroperitoneum，and subcutaneous emphysema after percutaneous tracheostomy——a case report[J].Korean J Anesthesiol，2012，62(5)：488-492.

3Drage SM，Pac Soo C，Dexter T.Delayed presentation of tracheo-oesophageal fistula following percutaneous dilatational tracheostomy[J].Anaesthesia，2002，57(5)：932-933.

4Byhahn C，Lischke V，Meininger D，et al.Peri-operative complications during percutaneous tracheostomy in obese patients[J].Anaesthesia，2005，60(1)：12-15.

5Kollig E，Heydenreich U，Roetman B，et al.Ultrasound and bronchoscopic controlled percutaneous tracheostomy on trauma ICU[J].Injury，2000，31(9)：663-668.

6Romero CM，Cornejo RA，Ruiz MH，et al.Fiberoptic bronchoscopy-assisted percutaneous tracheostomy is safe in obese critically ill patients：a prospective and comparative study[J].Crit Care，2009，24(4)：494-500.