永久性心脏起搏器植入患者术后发生囊袋相关并发症的原因及预防对策

朱芳一，边惠萍，杨良瑞

植入永久性心脏起搏器是临床上治疗缓慢性心律失常的有效方法，随着其适应证的不断扩大和人群老龄化，需要植入永久性心脏起搏器的患者数量逐年增加[1]。据不完全统计，全球约有325万患者植入了永久性心脏起搏器[2]。尽管循证医学证据显示植入永久性心脏起搏器可极大地改善患者生存率，但同时也使患者暴露于手术相关并发症的危险之下，这其中就包括永久性心脏起搏器植入术后囊袋相关并发症。我院自2007年2月以来为610例患者植入了永久性心脏起搏器，本研究通过回顾性分析其临床资料，旨在探讨永久性心脏起搏器植入患者术后发生囊袋相关并发症的原因及其防治措施，以进一步提高起搏器治疗的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年2月—2012年6月在我院植入永久性心脏起搏器患者610例，其中男325例，女285例；年龄27～85岁，平均(65±22)岁。纳入标准：符合1998年美国心脏病学学会/美国心脏学会(ACC/AHA)及我国2002年中华医学会心电生理和起搏年会植入性器械指南中的Ⅰ类和Ⅱ类适应证。610例患者中新植入起搏器440例，更换起搏器170例，永久性心脏起搏器和电极主要为Medtronic、Vitatron、ST Jude Medical等公司产品。

1.2 植入方法 所有患者采用公认的植入方法行锁骨下静脉穿刺，植入起搏器电极导线，穿刺侧单切口手术植入起搏器。植入起搏器类型为单腔起搏器和双腔起搏器。所有患者围术期行心电监护，术中测试电极导线各参数，术后沙袋压迫穿刺部位6～8 h，平卧休息24～48 h，应用抗生素预防感染3～5 d；一般情况下术后第7天拆线。

1.3 统计学方法 应用SPSS 14.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 囊袋相关并发症 610例患者术后共发生囊袋相关并发症43例，发生率为7.0%；其中囊袋血肿28例(4.6%)，囊袋破溃11例(1.8%)，囊袋感染4例(0.7%)。

2.2 囊袋血肿 28例囊袋血肿患者首先停用血小板抑制剂、抗凝剂及活血化瘀药物，积血量少、局部张力小者加压包扎12～72 h后积血吸收；积血量大、局部张力大者经严格消毒后局部穿刺抽吸积血并以沙袋压迫或加压包扎12～72 h后积血消失，穿刺抽吸次数1～3次，积血消失时间6～15 d；1例患者经5次局部穿刺抽吸积血及加压包扎后无效，出血量较大，经外科手术切开引流并压迫止血后积血消失。不同年龄、血小板计数、营养状况及是否使用抗凝药物患者囊袋血肿发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 囊袋破溃 11例囊袋破溃患者局部分泌物细菌培养结果均为阴性，后将破溃处及菲薄组织梭形切除，以过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液反复冲洗囊袋，碘伏消毒起搏器和电极0.5 h后重新缝合，7例患者囊袋未再破溃；3例再次出现破溃，经重复上述处理后未再出现破溃；1例患者因囊袋局部反复破溃、3次手术效果不佳而转至北京阜外医院，行电极拔除术后对侧重新植入起搏器，术后两侧囊袋愈合良好。不同手术次数、营养状况患者囊袋破溃发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.4 囊袋感染 4例囊袋感染患者细菌培养结果显示，表皮葡萄球菌感染2例，金黄色葡萄球菌感染1例，溶血性葡萄球菌感染1例。3例患者经局部消毒、静脉应用抗生素2周后感染控制；1例感染表皮葡萄球菌患者用药后感染不能控制，经过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液反复冲洗囊袋，碘伏消毒囊袋和电极后，将电极剪短、打结缝扎于囊袋中，囊袋不缝合，经0.9%氯化钠溶液纱条引流逐渐愈合，植入经股静脉临时起搏器，配合全身抗感染、加强营养等，2周后在对侧重新做囊袋，植入新电极，术后患者双侧囊袋愈合良好，未再出现感染。不同手术时间患者囊袋感染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 永久性心脏起搏器植入术后发生囊袋相关并发症与患者临床特征的关系〔n(%)，n=610〕

3 讨论

囊袋血肿、囊袋破溃、囊袋感染是永久性心脏起搏器植入术后最常见的囊袋相关并发症，处理不当会对患者造成严重影响，已成为心血管医师面临的难题[3]。

囊袋血肿多发生于起搏器植入术后1～2周，发生率为1.1%～4.9%，若诊断或处理不及时，血肿持续存在会增加囊袋感染的危险性。囊袋血肿的常见原因有以下两个方面：(1)手术相关因素：术中止血不彻底或囊腔中小动脉出血，囊袋大小不合适，多次穿刺锁骨下静脉，因外鞘过大导致电极入口处出血；(2)患者自身因素：长期服用抗血小板或抗凝血药物、老年、消瘦、皮肤较薄、合并血管疾病等。随着永久性心脏起搏器植入技术的不断发展，手术相关因素导致的囊袋血肿发生率越来越低，目前导致囊袋血肿的原因以患者自身因素为主[3-4]。Wiegand等[5]认为，使用大剂量肝素及联合应用阿司匹林、氯吡格雷等是导致术中出血及囊袋血肿的高危因素，术前停用抗凝药物并在围术期严格监测凝血功能具有十分重要的意义。朱锐等[6]认为，进行抗凝治疗的患者起搏器植入术前一定要停用抗凝药物并至少停用3 d，使患者凝血酶原时间、止血时间达到正常，一直持续到术后7～10 d。总的来说，起搏器植入术前停用抗凝、抗血小板药物10 d以上可能更安全[7]。本研究结果显示，老年、血小板计数降低、营养状况差及术前使用抗凝药物患者囊袋血肿发生率较高。本组28例囊袋血肿患者经纠正病因、局部加压、穿刺抽吸等处理后多数愈合良好，仅1例患者行外科手术切开引流后得以恢复。总结囊袋血肿的防治措施有以下几个方面：(1)术前应加强对老年患者及营养不良患者的评估；(2)术前应停用阿司匹林等抗血小板药物1周，直至术后2周，并对血小板计数降低及凝血指标异常者予以纠正，必要时推迟起搏器植入术；(3)术前和术后早期尽量不使用抗凝、扩血管、活血化瘀药物等；(4)发现囊袋血肿应及早处理，出血量小者加压包扎12～72 h，出血量较大者局部消毒后以20 ml或10 ml注射器在起搏器表面抽吸，再重新以沙袋压迫止血或加压包扎12～72 h，多次穿刺后出血量仍多者应考虑拆开引流，但须严格无菌操作，防止感染[8]。

囊袋破溃是永久性心脏起搏器植入术后较严重的并发症，本研究结果显示，营养状况差、2次及以上手术患者囊袋破溃发生率较高，与国内外文献报道一致[9-10]。营养状况差、多次手术是永久性心脏起搏器植入患者术后发生囊袋破溃的危险因素，因此，术前积极加强营养治疗，术中规范操作、提高手术技巧有助于减少囊袋破溃的发生。本组10例囊袋破溃患者经1～2次清创处理后均恢复，仅1例患者经3次手术后仍出现囊袋破溃而转至北京阜外医院，考虑为原有囊袋偏小张力过大所致，后行电极拔除术后对侧重新植入起搏器，患者术后两侧囊袋部位愈合良好。囊袋破溃后及时的清创处理具有重要意义，考虑囊袋破溃的主要原因有以下两个方面：(1)囊袋偏小或与原起搏器形状不相称引起皮肤受压缺血，激发无菌性炎症而导致囊袋破溃；(2)囊袋所在位置表浅(尤其是营养不良或合并全身性疾病者)影响皮肤血供，或囊袋过于偏外，肢体活动时带动起搏器不断与局部组织摩擦而造成皮肤坏死[8-9]。因条件限制，本研究在进行回顾性分析时无既往无囊袋张力的登记，故未对囊袋张力对囊袋破溃的影响进行分析。总之，除术前注意加强患者营养治疗、尽量减少手术次数以预防囊袋破溃外，还需注意囊袋张力大小以及深浅以减少囊袋破溃的发生。

囊袋感染是临床中的棘手问题，国内报道其发生率为0.4%～14.3%[11]，本组患者囊袋感染发生率为0.7%。本研究结果显示，手术时间>2 h患者囊袋感染发生率较高，但不同起搏器类型患者囊袋感染发生率无明显差异。由于囊袋感染患者例数过少，因此，不完全排除双腔起搏器植入时间长于单腔起搏器对术后发生囊袋感染的影响。目前，针对囊袋感染患者，尤其是合并感染性心内膜炎的患者，除给予积极的抗感染治疗外，还应彻底移除整套起搏器系统(包括起搏导线)，这是预防感染复发的惟一有效的方法。Bongiorni等[12]研究表明，关闭囊袋前采用0.9%氯化钠溶液进行充分冲洗是预防囊袋感染的重要措施。本组4例囊袋感染患者均未合并感染性心内膜炎，经早期抗感染、清创、择期对侧植入新起搏器等综合治疗后痊愈。基于囊袋感染处理的棘手性，其预防显得尤为重要，术前应加强患者的评估，术中规范操作，不断提高手术技巧及熟练程度。

总之，成功将永久性心脏起搏器植入患者体内仅是起搏治疗的开始，起搏器治疗引起的囊袋相关并发症已越来越受到重视，囊袋相关并发症与患者自身因素及手术因素密切相关，了解囊袋相关并发症的特点，重视患者的术前评估，术中做到规范操作，不断提高手术技巧及熟练程度可以有效地防止囊袋相关并发症的发生。

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12 Bongiorni MG，Marinskis G，Lip GY，et al.How European centres disgnose，treat，and prevent CIED infections：results of an European Heart Rhythm Association survey[J].Europace，2012，14(11)：1666-1669.