贲门癌患者术后呼吸功能衰竭的高危因素研究

高立平，刘俊峰，曹富民

贲门癌的发病率在国内外均有明显增高的趋势[1- 2]。贲门癌具有独特的发病部位和淋巴转移规律，其手术治疗方式多样[3]，术后并发症发生率较高。目前，单独针对贲门癌术后呼吸功能衰竭发生规律的研究较少，故本研究对贲门癌手术前后多种因素进行Logistic回归分析，探讨导致术后发生呼吸功能衰竭的高危因素，为防治其发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 河北医科大学第四医院胸外科2007—2010年共手术治疗贲门癌患者2 618例，将术后发生呼吸功能衰竭的61例作为研究组，排除继发于多器官衰竭的呼吸功能衰竭患者。随机抽取同期成功手术治疗且未发生呼吸功能衰竭的贲门癌患者122例作为对照组。

1.2 方法 对两组患者的临床资料进行回顾性分析。分析指标：术前指标包括患者的性别，年龄，是否存在高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等合并症，有无吸烟史，术前肺功能状态及心脏功能；术中指标包括麻醉气管插管类型、术中液体输入量、手术持续时间等；病理学因素包括病灶长度、TNM分期等。

1.3 术后呼吸功能衰竭诊断 呼吸功能衰竭诊断标准采用1981年全国呼吸衰竭患者抢救经验座谈会制定的标准，即患者于安静条件下呼吸室内空气时动脉血氧分压(PaO2)< 60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)> 50 mm Hg。患者术后不同时间内出现明显的胸闷、心悸、呼吸困难、烦躁不安等呼吸窘迫症状，诊断为呼吸功能衰竭后送重症监护病房行气管插管机械通气辅助呼吸及相应治疗。

2 结果

2.1 术后呼吸功能衰竭的发生率及病死率 2 618例贲门癌患者术后发生呼吸功能衰竭61例，发生率为2.33%。61例患者中死亡23例，病死率为37.70%。

2.2 术后呼吸功能衰竭发生影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示：年龄、术前合并COPD、肺功能〔肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)〕、麻醉气管插管、手术持续时间及术中液体输入量对贲门癌患者术后呼吸功能衰竭发生的影响有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 术后呼吸功能衰竭发生影响因素的多因素Logistic回归分析 将术后呼吸功能衰竭作为应变量，年龄、术前合并COPD、术前肺功能、术前合并肺结核、麻醉气管插管类型、手术持续时间和术中液体输入量作为自变量，进行多元Logistic回归分析，自变量的赋值见表2。肺功能通气功能障碍标准为VC%(实测值/理论值的百分比)70%～79%或FEVl%(实测值/理论值的百分比)60%～69%，FEVl≥1.8 L为轻度；VC%50%～69%或FEVl%40%～59%或FEVl=1.0～1.79L为中度；VC%<50.0%或FEVl%<40%或0.8 L

3 讨论

本研究中贲门癌患者术后呼吸功能衰竭发生率为2.33%，高于毛友生等[4]报道的发生率。推测其原因为：不同层次的医院接诊的患者群体不同，基层医院对患者的选择没有高层医院有余地，同时，医疗水平也是很重要的因素。

对于年龄是否与贲门癌术后呼吸功能衰竭的发生相关，目前直接针对贲门癌的研究极少，即使是对食管癌的研究结论也存在很大争议。毛友生等[4]对114例术后发生呼吸功能衰竭的食管癌与贲门癌患者的死亡风险进行分析，发现年龄与术后呼吸功能衰竭及死亡并无相关性。但是，朱少金等[5]对32例食管癌和贲门癌患者的研究认为高龄(≥65岁)是术后发生呼吸功能不全的高危因素。本研究中年龄≥65岁的贲门癌患者术后发生呼吸功能衰竭的OR值为7.336，提示高龄是贲门癌术后发生呼吸功能衰竭的高危因素。随着贲门癌手术适应证的不断扩大，越来越多的高龄患者接受了手术治疗，而高龄患者肺实质纤维结缔组织增生，肺顺应性下降，肺泡塌陷肺泡总面积减少，闭合气量增加及胸廓改变和呼吸肌功能退化，最终导致肺通气和换气功能减退。同时存在多种合并症的患者各组织器官的耐受性均明显下降，术后更易发生呼吸功能障碍等并发症[6]。

表2 变量的赋值Table 2 Evaluated number of affecting variables

表1 研究组和对照组患者各指标比较Table 1 Comparison of variables in patients between study group and control group

注：△为χ2值；COPD=慢性阻塞性肺疾病，VC=肺活量，FVC=用力肺活量，FEV1=第1秒用力呼气容积，EF=射血分数，E/A=舒张早期/舒张晚期最大血流速度

表3 呼吸功能衰竭发生影响因素的Logistic回归分析结果Table 3 Results of analysis with Logistic regression models for respiratory failure

术前肺功能检测对于开胸手术患者具有重要价值。本研究Logistic回归分析结果表明，贲门癌患者术前肺功能状态与术后呼吸功能衰竭的发生密切相关，而且患者术前肺功能障碍程度不同，其术后发生呼吸功能衰竭的风险也不同，其中中度肺功能障碍者术后发生呼吸衰竭的OR值为14.722，重度肺功能障碍者OR值则高达24.892，说明中、重度肺功能障碍是贲门癌患者术后发生呼吸功能衰竭的独立危险因素。因此，术前检测患者肺功能，当肺功能中度尤其是重度受损时应尽量避免手术治疗。当然，由于患者存在较大的个体差异，肺功能检测也可能受到其他因素的干扰，因此，决定是否手术治疗时不应单一考虑肺功能指标，而需综合考虑多种因素的影响作用。

术前合并症与术后呼吸功能衰竭的发生是否相关一直是临床关注的焦点，其中COPD最为关键。COPD患者肺顺应性降低，肺泡表面活性物质生成障碍，肺泡过度充气，支气管黏膜清除能力减退，术后痰液不易排出，导致术后呼吸功能不全甚至呼吸功能衰竭。术后呼吸功能衰竭发生影响因素的单因素分析结果显示，研究组贲门癌患者术前合并COPD发生率显著高于对照组，提示术前合并COPD与术后呼吸功能衰竭的发生相关，但随后的Logistic回归分析未能证实COPD与呼吸功能衰竭的发生有关，这应该是COPD患者均有不同程度的肺功能障碍而产生的交叉干扰作用造成的。同时，吸烟也是一个值得关注的因素，本研究发现研究组与对照组患者的吸烟率无明显差异，提示单纯的吸烟因素并非术后发生呼吸功能衰竭的高危因素，但如果长期吸烟导致呼吸功能明显降低，将可能增加其术后发生呼吸功能衰竭的风险。同样，朱少金等[5]发现术后发生呼吸功能不全的食管癌、贲门癌患者中长期大量吸烟率高于对照组，但Logistic回归分析发现术后呼吸功能不全的发生与吸烟并无相关性。另外，本研究发现术前合并肺结核也不是贲门癌患者术后发生呼吸功能衰竭的高危因素。

本研究中单腔气管插管麻醉者术后发生呼吸衰竭的OR值达5.786，提示单腔气管插管全身麻醉显著增加术后发生呼吸功能衰竭的风险，说明麻醉气管插管类型的选择将影响患者术后呼吸功能的转归。相比较而言，经双腔气管插管麻醉能更好地控制双肺功能状态，便于暴露术野和手术操作。同时利于定时吸痰膨肺，减少术侧肺组织的复张性肺损伤，降低肺部并发症发生[7]。另外，本研究未能涉及麻醉方式与贲门癌术后呼吸功能衰竭的发生是否相关的问题，但有学者针对食管癌进行了有益探讨。庄梅苓等[8]将37例食管癌患者随机分成硬膜外加静脉全身麻醉组和硬膜外加双侧浅颈丛加静脉全身麻醉组，对比研究发现后组患者呼吸功能衰竭的发生率明显降低，Zingg等[9]也得出了相同的结论。同时，术后硬膜外自控镇痛或经胸膜外置管镇痛等也是减少开胸术后呼吸功能受损的重要选择[10]，可见，麻醉方式的改进能够减少患者术后肺部并发症的发生。

本研究发现术中液体输入量≥2 000 ml者术后发生呼吸功能衰竭的OR值为4.571，提示贲门癌术中静脉液体输入量的增加与术后呼吸功能衰竭的发生相关，朱少金等[5]的研究也得出了相似结论。开胸术中患者的心肺功能处于不稳定状态，过多的液体输入将加重心肺功能的损伤，增加术后肺血管渗出、肺间质水肿甚至肺水肿的发生风险[11]，而术中合理控制液体输入量及种类将显著减少术后肺部并发症的发生[8,11]。另外，本研究单因素分析中发现研究组手术时间显著长于对照组，提示手术时间可能是影响患者术后发生呼吸功能衰竭的重要因素之一。随后的多因素Logistic回归分析中发现组间无显著性差异，这很可能是与术中液体输入量之间存在共线性关系所致。同时，王学中等[12]发现插管及呼吸机使用时间较长且术后出现相关并发症者，术后发生呼吸功能衰竭的风险明显增加。可见，术中术侧胸腔实际开放时间和术侧单肺通气时间是影响患者术后临床转归的重要因素。因此，术中尽可能缩短胸腔开放及单肺通气时间对开胸手术患者的肺功能有重要的保护作用，是降低呼吸功能衰竭发生的关键。

本研究中患者均未行术前放疗及化疗，未能探讨二者可能产生的影响作用。有研究认为术前放疗的食管癌、贲门癌患者术后更易出现呼吸系统并发症[13]，而术前化疗并不会增加患者术后肺部并发症的发生风险[9]。

综上所述，术前肺功能中重度受损、高龄、麻醉单腔气管插管及术中液体输入量过多是导致贲门癌患者术后发生呼吸功能衰竭的高危因素。

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