复发性脑梗死相关因素研究

王 娟

脑梗死是最常见的脑血管病之一，其具有发病率高、致残率高、复发率高和病死率高等特点，随着医学科学的发展，脑梗死病死率下降，但其复发性越来越受到关注。应重视脑梗死的复发并寻找其相关原因，为脑梗死后的二级预防提供依据。为此，本研究对复发性脑梗死患者及同期入院的初发脑梗死患者的临床资料进行对照研究，以期寻找其相关危险因素，为预防脑梗死复发提供支持。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2008年1月—2010年12月191例复发性脑梗死患者及525例同期入院的首发脑梗死患者。所有患者的临床资料来自病历记载并且完整无误；脑梗死符合全国第四届脑血管病学术会议修订诊断标准[1]，并经颅脑CT或MRI证实为新发脑梗死。复发性脑梗死患者入选标准：(1)有新发脑梗死临床症状及神经功能缺损体征；(2)影像学显示有新的责任病灶；(3)既往脑梗死距本次突发神经功能缺损1个月以上。复发脑梗死患者(复发组)中男113例，女78例；平均年龄(67.9±11.4)岁。首发脑梗死患者(对照组)中男337例，女188例；平均年龄(61.4±13.0)岁。

1.2方法患者的人口学特征均来源于病历记载，实验室检测指标来源于患者本次入院后次日空腹血、尿等标本检验结果。人口学特征包括：性别、年龄、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟、饮酒、脑梗死家族史、心房纤颤、慢性支气管炎、肾功能不全。实验室检测指标包括：纤维蛋白原、尿蛋白、血小板、同型半胱氨酸、尿酸、肌酐、C反应蛋白、空腹血糖、血脂(总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白)。

2　结果

2.1两组患者临床资料比较两组性别构成，糖尿病、饮酒、肾功能不全及蛋白尿发生率，血小板计数、同型半胱氨酸、尿酸、肌酐、C反应蛋白、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。复发组年龄>60岁、有脑梗死家族史者所占比例，高血压、冠心病、吸烟、心房纤颤、慢性支气管炎及高纤维蛋白原发生率与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1、表2)。

表1　两组一般情况比较〔n(%)〕

表2　两组实验室检测指标比较

2.2脑梗死复发相关因素的Logistic回归分析以有无脑梗死复发为因变量，以年龄>60岁、高血压、冠心病、吸烟、脑梗死家族史、心房纤颤、慢性支气管炎及高纤维蛋白原为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示年龄>60岁、高血压、高纤维蛋白原进入回归方程(见表3、表4)。

表4脑梗死复发相关因素多因素非条件Logistic回归分析

Table4Relevant factors of cerebral infarction recurrence by using multiple factor unconditional Logistic regression analysis

变量βSEWald值P值OR值95%CI年龄>60岁0.7040.21111.1030.0012.021(1.336,3.058)高血压0.5410.249 4.718 0.0301.717(1.054,2.796)高纤维蛋白原0.4000.180 4.925 0.0261.492(1.048,2.123)

3　讨论

随着医疗条件的改善，脑梗死病死率下降，带病生存时间延长，复发逐渐成为人们关注的重点之一。通过两组患者临床资料发现，复发组年龄>60岁、吸烟、脑梗死家族史、高纤维蛋白原者所占比例及高血压、冠心病、心房纤颤、慢性支气管炎发生率均高于对照组。以上因素进入多因素非条件Logistic回归分析，其中年龄>60岁(老龄)、高血压、高纤维蛋白原均为主要危险因素。也有研究显示目标人群不同，得到相应的危险因素不尽一致，甚至基因、种族、地理位置也可以导致脑梗死复发[2-3]。

表3脑梗死复发相关因素多因素非条件Logistic回归分析的变量及赋值情况

Table3Relevant factor's variable and assignment situation of cerebral infarction recurrence by using multiple factor unconditional Logistic regression analysis

变量赋值脑梗死复发复发=0,非复发=1年龄>60岁=0,≤60岁=1高血压是=0,否=1冠心病是=0,否=1吸烟是=0,否=1脑梗死家族史是=0,否=1心房纤颤是=0,否=1慢性支气管炎是=0,否=1高纤维蛋白是=0,否=1

3.1年龄年龄是脑梗死重要的独立危险因素之一，年龄与脑梗死发生呈正相关[4]。本研究中60岁以上的老年人脑梗死复发风险明显升高，提示年龄是复发性脑梗死的重要危险因素，且在3个危险因素中居首位。并且在复发的患者中60岁以上者占72.8%。程敏等[5]发现在老年人中，年龄每增加10岁脑梗死风险增加1.88倍，与本研究结果相近，但年龄这一危险因素无法干预。

3.2高血压目前的循证资料充分表明高血压是脑梗死另一个独立的危险因素[6]。本研究显示，复发组高血压发生率高于对照组，且其在两组各指标中的发生率均较高，亦是脑梗死重要的危险因素之一，说明高血压在脑梗死复发方面起着重要作用。近年有研究显示，高血压增加脑梗死复发风险[7]，且血压越高复发风险越大[8]。动态压监测表明，收缩压、舒张压、平均动脉压、平均脉压等指标在脑梗死复发中可能起到不同的作用[9]，有效的降压治疗可以显著减少脑梗死复发[10]，复发病例的减少源于血压降低本身，与选用降压药的种类可能无关。但目前高血压的知晓率、控制率和达标率均较低，防控形势严峻[11]。

3.3纤维蛋白原纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是血液系统含量最高的凝血因子，纤维蛋白原水平的增高，不仅增加了脑梗死发生的机会，同时也可以影响脑梗死复发[12]。影响纤维蛋白原的因素很多，如年龄、应激、编码纤维蛋白原不同组分的基因FGG/FGA的变异等[13]。纤维蛋白原除参与动脉粥样硬化及血栓形成外，其血浆水平的升高还可以影响微血管内皮功能及血管弹性和红细胞黏滞性，增加缺血性心脑血管事件的风险[14]。本研究显示，复发组高纤维蛋白原发生率高于对照组，亦为复发性脑梗死重要的危险因素之一。但是目前尚无充分证据表明纤维蛋白原降低可以有效预防脑梗死复发。绛纤酶虽然可以有效降低脑梗死急性期血浆纤维蛋白原含量，改善3个月时患者的功能状态(Barthel指数≥95)，但1年随访发现降纤酶和安慰剂组脑梗死复发率分别为6.2%、10.1%，虽有差别，但差异无统计学意义〔χ2=3.741，P=0.053，OR=0.593，95%CI(0.348，1.012)〕[15]。因此，降低纤维蛋白原是否可以预防脑梗死复发有待进一步研究证明。

复发性脑梗死的危险因素复杂多样，无论是首发脑梗死还是复发脑梗死，高龄、男性、高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等仍为其危险因素，但以高血压、高龄、高纤维蛋白原等为主要危险因素，积极治疗或控制这些可干预的危险因素对预防脑梗死复发具有重要意义。本研究也存在一定局限性，为回顾性研究，缺乏前瞻性队列研究证据，同时样本量较小且为单中心数据。

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