右心室流出道室性心律失常消融靶点与电压的关系

王靖，刘霄燕，楚建民，韦伟，郭琦，赵英杰，王宇彬，谭洪勇，张莹，浦介麟，华伟，张澍

右心室流出道室性心律失常消融靶点与电压的关系

王靖，刘霄燕，楚建民，韦伟，郭琦，赵英杰，王宇彬*，谭洪勇*，张莹*，浦介麟，华伟，张澍

目的：通过 CARTO 系统下三维电解剖电压标测技术，分析右心室流出道（RVOT）室性心律失常消融靶点与电压的关系。

特发性；右心室流出道；三维电解剖电压图；射频消融

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:199.)

右心室流出道（RVOT）特发性室性心动过速（VT）和（或）室性期前收缩（PVC）大多数起源于肺动脉瓣下 RVOT 的间隔面[1-4]，以往研究是利用 X 线进行了消融靶点的解剖定位，在三维标测下进行的有效靶点分布的研究极少。本研究采用 CARTO 系统三维电压标测技术对起源于RVOT的特发性VT和（或）PVC进行靶点分布和电压之间关系进行分析。

1 资料与方法

自 2009-06 至 2012-02 我院连续入选行射频消融治疗室性心律失常的患者 62例，排除左心室或心外膜面消融成功的 17 例，最终入选患者 45 例，平均年龄（39.7±17.9）岁，男 20 例，女 25 例，共 56种起源于 RVOT的室性心律失常，即体表心电图室性早搏（室早）为左束支阻滞图形合并下壁导联电轴向上，包括 50 种 PVC，6 种 VT。全部患者影像学检查心脏结构均无明显异常。

所有患者术前停用抗心律失常药至少五个半衰期。常规电生理检查应用CARTO 系统在窦律下于RVOT 内进行电解剖电压标测[5-9]。术中用 Navi-star导管在 X线指引下经股静脉送至 RVOT进行标测及消融。导管在 RVOT内移动并记录多个点的单极和双极电位。双极信号（滤波 10～400 Hz，100 mm/s 纸速）的振幅、时长及其与体表 QRS波的关系以及波形组成成分都纳入分析。当记录到的电位周长变化小于 2%、局部激动时间稳定，即变化值小于 3 ms以及每次心跳见导管位移小于 4 mm 时的电位被接受记录到电压标测图中。这样可以最大限度地排除由于导管与心内膜接触不良造成的“伪”低电压信号。

双极记录的心肌电压颜色改变从红色（代表低电压区，振幅 ＜0.5 mV）到紫色（代表高电压区，振幅 ＞1.5 mV），其它颜色代表电压移行区（振幅 0.5～1.5 mV）。所有患者都进行了完整的心内膜标测以获得RVOT的三维几何图，三维几何图在构建时利用尽可能大的取点密度以标测出移行电压区的延伸以及与低电压区的交界带。

在获得窦律下 RVOT的三维电解剖图后，开始在右心室心尖和流出道两个部位分别进行包括3种周长（600 ms、500 ms 和 400 ms）起搏加以 1 至 3 个期前刺激来诱发临床发作的心律失常。如果基础状态未能诱发出 VT 或 PVC，静脉注射异丙基肾上腺素（1 μg/min 逐渐加量至 5 μg/min）直至诱发出与临床发作一致的VT 或PVC。

消融靶点的确定采用传统的激动标测和起搏标测的方法。激动标测在 RVOT的多个点进行，以体表心电图作为参照比对心律失常的提早程度。VT和（或）PVC发作时标测到最早心内膜激动时间同时起搏标测图形与自发心律失常 QRS 波形一致（12个导联至少 11个一致）则被接受为试消融靶点。射频消融采用 4 mm 大头的 Navi-star导管（目标温度55℃，最大能量 40 W）消融 90～150 秒。消融成功的定义：①消融结束后，包括使用异丙基肾上腺素都不再出现自发或可诱发的 RVOT起源的心律失常；②消融术后72小时内心电监测无临床发作的心律失常；③术后随访至少2个月，不服用抗心律失常药物的情况下无心律失常发生。

统计学分析：对每例患者的RVOT电压移行区的延伸区和电解剖标测图成功消融靶点关系进行统计分析。成对资料利用 Student’t 检验进行分析。数据用均值 ± 标准差表示。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

研究入选的 45 例患者，临床发作共 56 种心律失常。所有患者在导管室都诱发了与临床一致的心律失常。3例患者在进行程序刺激时诱发了持续性VT。其他 42 例患者在异丙基肾上腺素作用下诱发50 种 PVC、2 种非持续性 VT 和 1 种持续性 VT，均与临床发作的心律失常一致。每种持续性VT均为稳定的单形性。VT 的平均周长为（330±80）ms（范围 254～480 ms）。平均 PVC 出现频率为（19±4）个 / min（范围 0～28 个 /min）。

共计 45例患者进行了射频消融，术中诱发和（或）自发 56 种 RVOT 心律失常，其中 38 例（84.4%，38/45）患者发作的 48 种 RVOT 心律失常（85.7%，48/56）消融成功。消融失败 7 例，共计 8 种心律失常，其中6例7种心律失常在最好的起搏标测和（或）最早激动点处消融时有效，而在随访过程中，再次发作与消融前一致的心律失常，即一过性有效；另1例失败病例为PVC患者，在 RVOT和左心室流出道分别进行标测消融，均无效。

所有患者都成功的完成了电解剖电压标测。电压标测过程中 RVOT 平均取点（167±62）个。所有病例在 RVOT都标测出均匀变宽的电压移行区。电解剖电压标测图显示的移行区呈水平走行，水平长度（15±8）mm 明显长于垂直长度（3±2）mm，其差异有统计学意义（P＜0.05）。消融成功患者电压移行区的电压值（0.9±0.5）mV 与未成功患者电压值（0.8±0.6）mV 比，差异无统计学意义（P=0.8）。成功消融靶点的心内膜双极电图较体表心电图平均提前（22±15） ms，单极电图为降支较陡的 QS 型（图1）。全部 48 种被成功消融的 RVOT来源的 VT 和 PVC 中，44 种（91.7%）位于移行区（图2）， 1 种（2.0%）位于高电压区，3 种（6.3 %）靶点位于低电压区。

图1 成功消融靶点处腔内心电图。ABL-D 标测到的 V 波较体表 QRS 导联最早处提前 30 ms，UIN 呈 QS 型，降支较升支更陡。ABL-P：消融导管近端；ABL-D：消融导管远端；UIN：消融导管单极

图2 CARTO 系统下的三维电解剖标测电压图。 红色标记点为成功消融靶点，该靶点位于右心室流出道（RVOT）电压移行区成功消融室性心动过速（VT）；白色点为肺动脉瓣环处；紫色为电压大于 1.5V的正常组织区域；蓝色和绿色为 0.5～1.5V 的电压移行区；红色为临近肺动脉瓣环处小于 0.5V的低电压区

3 讨论

大多数RVOT起源的特发性心律失常起源点在肺动脉瓣下 RVOT 的间隔面[1-4]。以往研究均利用 X线下确定消融的解剖位置，极少利用三维电生理标测系统来确定成功消融靶点的解剖位置。本研究揭示了 RVOT心律失常的电解剖电压标测图与成功消融靶点之间的关系。

目前三维标测系统在RVOT起源的心律失常治疗中逐渐被广泛应用。三维电生理标测系统可以确定导管大头的位置并可以做出标记以使导管容易准确地回到标测过或消融过的靶点，尤其是在 RVOT这样的管状结构中这一优势尤其显著。目前电解剖电压标测主要被用于鉴别诊断致心律失常性右心室心肌 病[5-9]。尚 少见 RVOT 起 源心 律失 常的 成功 消融靶点与电解剖电压标测之间关系的分析。本研究发现绝大多数 RVOT起源的特发性心律失常的消融靶点位于RVOT内的电压移行区上，这提示电解剖电压标测图中的电压移行区很可能是消融 RVOT起源心律失常有效性的标志。

在动物研究中已经证实，胚胎期心脏发育时流出道远端部分失去了心肌表型变成升主动脉和肺动脉干的近端部分[10]。与心房、心室肌不同，这些肌肉组织残留着胚胎组织的一些特征，例如，由于肌细胞间的连接不成熟造成的除极电位扩布缓慢。流出道残留心肌的退化一直持续到出生，围绕在窦部半月瓣的肌袖消失[10]。不完全的心肌细胞退化可能就是肺动脉主干和主动脉窦内出现肌袖的原因，这些组织连接着心室肌。这部分组织的厚度变异很大，从 3 mm 到 6 mm 都有，但是越向肺动脉瓣水平延伸厚度会迅速减少[11]。最近 Hasdemir 等[12]的研 究结果提示人类 RVOT心室动脉的连接变异性很大，这种肌肉连接可以延伸至瓣膜水平的任何高度，甚至可以超过肺动脉瓣水平以上。这种有心肌表型的组织分布在流出道半月瓣附近可以作为心律失常发源地以及成为心律失常起源的解剖基础。本研究提示电压移行区就是代表了肺动脉瓣附近这种心律失常的起源组织。

本研究发现 RVOT起源的心律失常消融有效靶点位于电压移行区，这对消融治疗这类心律失常提供了重要的指导性信息。一直以来，激动标测和起搏标测都是消融 RVOT 起源 VT/PVC 的常用方法[1-4]，然而，当术中 VT/PVC 发作少或无法诱发时，就很难用这两种方法来确定靶点以及预测手术效果。本研究发现电压移行区的标测不必一定要在心律失常条件下进行，在窦性心律下即可以进行基础电压标测来确定电压移行区，然后在电压移行区上进行局部区域性的激动和起搏标测，从而进一步确定靶点位置，这样不仅能够减少手术时间，还能在心律失常发作较少的情况下仍旧进行有效的寻找靶点标测。从我们的研究结果中发现，成功消融靶点的解剖学位置均在电压移行区附近。因此，在电压移行区来寻找消融靶点可以获得较高的成功率，这也为术中评判即刻消融效果与远期预后的相关性提供了依据。

有研究显示RVOT源性的心律失常患者在进行心肌磁共振检查时可以发现 RVOT处有异常信号[13,14]。Corrado 等[7]也提到一些早期致心律失常右心室发育不良患者行心肌活检或电解剖电压标测时有类似RVOT源性心律失常患者的表现。本研究没有做心肌活检，因此该研究没有得到电压移行区和低电压区与病理性改变之间的关系。另外本研究没有设对照组，对于研究电压移行区指导的消融效果判定存在不足，这有待以后的研究进一步完善。

研究结果显示最常见的特发性RVOT心律失常的消融靶点位于电压移行区。因此标测电压移行区的位置有助于确定特发性RVOT心律失常的消融靶点。

[1]Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al. Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG. Circulation，1998, 98:1525-1533.

[2]马 坚 . 浅 淡 非 器 质 性 心 脏 病室 性早 搏的 诊治 .中 国 循 环 杂 志，2007, 22：303.

[3]贾玉和，马坚，李贤 ,等 .体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源 .中国循环杂志 ,2010, 25：208-211.

[4]Movsowitz C, Schwartzman D, Callans DJ, et al. Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: Narrowing the anatomic location for successful ablation. Am Heart J,1996,131:930-936.

[5]Verma A, Kilicaslan F, Schweikert RA, et al. Short- and longterm success of substrate-based mapping and ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Circulati on,2005,111:3209-3216.

[6]Corrado D, Basso C, Leoni L, et al. Three-dimensional electroanatomic voltage mapping increases accuracy of diagnosing arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulati on,2005,111:3042-3050.

[7]Corrado D, Basso C, Leoni L, et al. Three-dimensional electroanatomical voltage mapping and histologic evaluation of myocardial substrate in right ventricular outflow tract tachycardia. J Am Coll Cardiol,2008,51:731-739.

[8]Boulos M, Lashevsky I, Reisner S, et al. Electroanatomic mapping of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol,2001, 38:2020-2027.

[9]Boulos M, Lashevsky I, Gepstein L. Usefulness of electroanatomical mapping to differentiate between right ventricular outflow tract tachycardia and arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Am J Cardiol,2005,95:935-940.

[10]Moorman AF, Christoffels VM. Cardiac chamber formation: Development, genes, and evolution. Physiol Rev,2003,83:1223-1267.

[11]De Ponti R, Ho SY. Mapping of right ventricular outflow tract tachycardial ectopies: Activation mapping versus pace mapping. Heart Rhythm,2008,5:345-347.

[12]Hasdemir C, Aktas S, Govsa F, et al. Demonstration of ventricular myocardial extensions into the pulmonary artery and aorta beyond the ventriculo-arterial junction. Pacing Clin Electrophysiol,2007, 30:534-539.

[13]Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM. Idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: A clinical approach. Pacing Clin Electrophys iol,1996,19:2120-2137.

[14]Globits S, Kreiner G, Frank H, et al. Significance of morphological abnormalities detected by MRI in patients undergoing successful ablation of right ventricular outflow tract tachycardia. Circulation,1997,96:2633-2640.

Relationship Between Ablation Sites of Idiopathic Right Ventricular Outflow Tract Arrhythmia and Endocardial Voltage Mapping

WANG Jing, LIU Xiao-yan, CHU Jian-min, WEI Wei, GUO Qi, ZHAO Ying-jie, WANG Yu-bin, TAN Hong-yong, ZHANG Ying, PU Jie-lin, HUAWei, ZHANG Shu.

Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: CHU Jian-Min, Email: fwyy66@hotmail.com

Objective: To analyze the relationship between successful ablation sites of idiopathic right ventricular outflow tract (RVOT) arrhythmia and endocardial voltage mapping with CARTO three-dimensional electro-anatomical mapping system.Methods: A total of 45 consecutive patients with idiopathic RVOT were studied, and 56 morphologies of idiopathic RVOT arrhythmias were recorded including 50 of premature ventricular contraction and 6 of ventricular tachycardia. CARTO threedimensional electro-anatomical mapping system was established under sinus rhythm. The voltage measured in endocardium was defined as Low-voltage zone, amplitude ＜ 0.5mV, Transitional-voltage zone, amplitude 0.5～1.5 mV, and High-voltage zone, amplitude ＞1.5 mV. The successful ablation sites were classified with different voltage zones.Results: There were 38/45 (84.4%) patients achieved successful ablation, including 48/56 (85.7%) of RVOT premature ventricular contraction/ ventricular tachycardia. 1/48 (2.0%) patients had the ablation sites at High-voltage zone, 44/48 (91.7%) at Transitional-voltage zone, and 3/48 (6.3%) at Low-voltage zone.Conclusion: The majority of successful ablation sites in idiopathic RVOT arrhythmia are located at the transitionalvoltage zone of endocardium. The endocardial voltage mapping is helpful for evaluating the successful ablation sites in patients with RVOT arrhythmia.

Idiopathic; Right ventricular outflow tract; Three-dimensional electro-anatomical mapping; Radiofrequency catheter ablation

2012-08-14）

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心

王靖 副主任医师 博士 主要从事心电生理与起搏器治疗 Email：doctorjing@126.com

楚建民 Email：fwyy66@hotmail.com * 访问学者

R54

A

1000-3614（2013）03-0199-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.012

方法：45 例频发特发性 RVOT 室性心律失常的患者，记录到临床发作 RVOT 起源的室性心律失常共 56 种，其中室性早搏（室早）50 种，室性心动过速（VT）6 种。在窦律下，应用 CARTO 系统建立 RVOT 的三维电解剖电压图。标测心内膜电压的分类标准为： ＜ 0.5 mV 为低电压区，在 0.5～1.5mV 之间为电压移行区， ＞1.5 mV 为高电压区。在此电压标测基础上，分析成功消融靶点所处区带的分布情况。

结果： 45 例患者中，38 例（84.4%）患者记录到 48 种（85.7%，48/56）RVOT 室早 / VT，并得到成功消融。成功消融靶点记录在高电压区的 1 种（2.0%），移行区 44 种（91.7%），低电压区 3 种（6.3%）。

结论：特发性 RVOT 室性心律失常的消融靶点多位于电压移行区。电压标测有助于特发性 RVOT 室性心律失常的消融靶点的判定。