有冠状动脉旁路移植术史的急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗的临床预后

刘巍， 周玉杰，刘宇扬，史东梅， 吕树峥，陈方，李志忠，朱晓玲

有冠状动脉旁路移植术史的急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗的临床预后

刘巍， 周玉杰，刘宇扬，史东梅， 吕树峥，陈方，李志忠，朱晓玲

目的：探讨有冠状动脉（冠脉）旁路移植术史的患者发生急性心肌梗死的经皮冠脉介入治疗策略及临床预后。

桥血管；冠状动脉旁路移植术；经皮介入治疗

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:179.)

冠状动脉（冠脉）旁路移植术的患者无论在我国还是国外都有逐渐上升的趋势。在术后 10年内，由于血栓形成，内膜增生或者动脉粥样硬化，50%的静脉桥血管发生闭塞[1]。桥血管或冠脉自身血管急性闭塞导致急性心肌梗死患者亦不罕见，且预后较差[2,3]。闭塞的桥血管对溶栓效果亦较差[4]。对于梗死相关桥血管或冠脉自身血管进行介入治疗均存在一定风险性，国内外对此报导非常少。

本文通过回顾性研究，探讨既往行冠旁路移植术后患者发生急性心肌梗死的经皮冠脉介入治疗策略及临床预后。

1 资料与方法

入选患者：选取 2005-09 至 2011-10 我院住院行冠脉介入治疗的患者，既往行冠脉旁路移植术，此次因急性心肌梗死（心梗）入院并行介入治疗的患者 140 例。

心梗的定义： 所有患者入院后常规行心电图及系列心肌酶学检查，心梗的诊断根据诊断标准[4]：有心肌标志物的改变 [至少 1 次肌钙蛋白 I（TnI）正常值上限 99%]并伴有如下依据之一：① 缺血性胸痛；② 心电图新发 ST － T 改变或新发完全性左束支传导阻滞；③心电图出新的病理性Q波；④冠脉造影有冠脉内血栓。ST抬高心梗的诊断标准为心电图连续 2 个导联（V1、V2导联除外 ）ST 抬高超过 0.1 mV，V1、V2导联 ST 抬高超过 0.2 mV，或合并有完全左束支传导阻滞。

所有患者在获取介入手术同意书后进行冠脉介入治疗，均给予阿司匹林负荷 300 mg，氯吡格雷300～600 mg 负荷，所有病变均行冠脉自身血管以及桥血管的冠脉造影检查。梗死相关血管（IRA）的确定依靠心电图ST抬高或降低导联的位置，或冠脉造影显示的冠脉内血栓。

根据对梗死相关血管介入治疗的不同策略分为两组，桥血管介入组 (n=30）及冠脉自身血管介入组（n=110）。 术中根据冠脉造影的特点及术者经验选择桥血管或者冠脉自身血管的介入治疗及是否应用IIb ／ IIIa 受体拮抗剂。

手术的成功标准为：造影显示治疗病变残余狭窄≤ 50%，住院期间无主要并发症如死亡、Q 波心梗及急诊冠脉旁路移植术等。

随访：所有患者通过门诊或电话随访。

临床观察终点：院内与介入治疗相关性死亡，随访期间发生的不良心血管事件（MACE），包括再次心梗、再次靶血管血运重建（TVR）、心性死亡。

统计学方法；应用 SPSS 18.0 软件进行统计分析。计数资料应用卡方检验，计量资料应用t检验，将桥血管介入及冠脉自身血管介入分为两组进行对比统计，对相关变量（糖尿病，IRA 为冠脉自身血管或桥血管，阻塞桥血管支数，是否桥血管或冠脉自身血管介入治疗，是否应用血管远端保护装置，是否为完全阻塞性病变）进行 Cox regression 统计软件分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

140 例入选患者， 平均年龄为 （61.8± 9.1）岁，男性占 80%，平均冠脉旁路移植术的桥血管年龄为（5.6 ± 4.2）年。67 例（47.9%）急性 ST 段抬高心梗，其中 9.2% 为急性前壁心梗。12 例（8.6%）患者接受静脉溶栓治疗，30 例 (21.4%)患者对 IRA 进行桥血管治疗（桥血管介入组 ），110(78.6%)例仅进行冠脉自身血管治疗（冠脉自身血管介入组）。桥血管介入组中，其中静脉桥 26 例，动脉桥 4 例。 两组中患者的一般情况：年龄，冠心病易患因素，左心室射血分数等差异均无统计学意义。（表1）

30 例桥血管介入组中共有 30 支血管进行介入治疗。其中左前降支（LAD）的静脉桥6支（20%），左回旋支的（LCX）静脉 桥 8 支（26.7%),右冠脉（RCA）的静脉桥 12 支（40%），左内乳动脉（LIMA）桥 2 支（6.7%），右内乳动脉（RIMA）桥 2 支（6.7%）。血管开通率为 100%，所有桥血管均成功置入药物涂层支架（DES） ，有 20%的患者应用远端保护装置，手术相关死亡 3 例，手术成功率为 90%（见表2）。

110 例冠脉自身血管介入组中 65 例（59.1%）的梗死血管为桥血管（桥血管不适合再次进行介入治疗），共有 144 支自身冠脉进行介入治疗，其中LAD 36 支 (25.0%)，LCX 46 支 (31.9%)，RCA 62 支(43.1%)。10 例患者病变未能成功通过或置入支架，手术成功率为 90.9%（10/110）。支架长度、数目、直径在冠脉自身血管介入组及桥血管介入组差异无统计学意义。（表2）

表1 患者的基线及临床资料

表2 两组冠脉造影及介入资料

140 例患者中 126 例（90%）均完成术后随访，随访时间中位数 25 个月。共有 28 例发生 MACE。随访期间死亡 2例（两组各 1例），均为心性死亡，桥血管介入组总死亡率为 13.0%，冠脉自身血管介入组总死亡率为 1.3%，P=0.01，差异有统计学意义。桥血管介入组有3例发生与介入手术相关的院内死亡，占 10%，其中 1 例因术后发生脑梗塞死亡，1例为术中出现心脏骤停死亡，1例为术后出现胃肠道大出血导致出血性休克后死亡；冠脉自身血管介入组无手术相关院内死亡，为 0%，与桥血管介入组比差异有统计学意义（P＜0.001）。靶血管重建两组差异无统计学意义（10.0%比 10.9%，P＞0.05）。 长期随访 MACE 事件在桥血管介入组以及冠脉自身血管介入组中差异无统计学意义（26.7%比 18.1%，P＞ 0.05）。（表3）

表3 两组患者院内及长期随访结果 [例（%）]

对相关变量（性别、高血压、糖尿病、IRA 为冠脉自身血管或桥血管、阻塞桥血管支数、是否桥血管或冠脉自身血管介入治疗、是否应用血管远端保护装置及是否为完全阻塞性病变）进行Cox regression 分 析 ,结 果 显示：糖 尿 病 [HR 4.87, 95%CI (1.07～6.95), P＜0.05] 以及阻塞的桥血管支数[HR 3.24, 95%CI (1.26～4.39)， P＜0.05] 为 MACE 事件的预测因子。

3 讨论

本文通过对 140 例既往冠脉旁路移植术后发生急性心梗进行介入治疗的患者进行回顾性研究。结果显示 78.6% 患者的介入治疗策略选择为冠脉自身血管的介入治疗。与治疗冠脉自身血管相比，桥血管介入治疗的住院死亡风险性明显增加。远期预后包括死亡，再次血管重建等 MACE事件的发生，两者无统计学意义。

Brilakis 等[5]最近发表的对大样本的注册资料的研究显示，在既往有冠脉旁路移植术病史的患者中，对桥血管进行介入治疗的患者与对冠脉自身血管进行介入治疗的患者相比，住院病死率明显升高。美国心脏学会（AHA）指南也指出对于冠脉旁路移植术后的患者介入治疗，首选冠脉自身血管的治疗[6]。但是合并心梗时对梗死相关血管再通策略目前尚不明确，研究显示合并心梗的患者，直接经皮冠脉介入治疗的即刻造影结果较差，且 90天病死率明显增加，尤其当桥血管为罪犯血管时，即使肌钙蛋白I轻微增加，其远期预后亦较冠脉自身血管为罪犯血管时的预后差[7]。

本研究中在桥血管介入组中，与手术相关的死亡达 10%。与桥血管的病理特点有关[8]。冠脉旁路移植术后发生心梗多由于桥血管的血栓形成，且对冠脉溶栓治疗较差[3,9]，血管再通率低。所以通过介入方法实现静脉桥血管的再通可以作为血运再建的策 略 之一[10,11]。但 是 由于 静脉 桥的 病理生 理特 点，尤其是桥血管管腔较大，且粥块松软易碎，所以极易发生无复流。造成患者出现低血压休克等，导致病死率增加[12]。桥血管手术建议应用远端保护[13,14]，但由于病变解剖位置等原因，一般体部及开口病变可以应用远端保护装置，而吻合口病变则不能应用远端保护装置。同时操作与术者的经验有关，故在本研究中桥血管介入的患者中仅有 20%的患者应用远端保护装置。本研究与桥血管介入相关的死亡患者中均未应用远端保护装置，提示静脉桥血管病变患者要尽量应用远端保护装置。

冠脉自身血管再通也可以作为策略之一，由于多数冠脉病变弥漫，钙化，甚至存在慢性闭塞，所以梗死血管再通的成功率比较低。但在本文中平均2 年随访的 MACE 为 20%，与以往研究结果相似[15]。本研究中桥血管再次血管重建率为 10%，比以往研究略低，可能与广泛应用药物涂层支架有关[16,17]。

另外，通过 Cox回归分析，本文得出的另一个结论是糖尿病是患者远期预后的MACE 事件增加的一个相对独立因素。以往大规模样本研究显示糖尿病是桥血管介入治疗不良预后的预测因素[18]。

总之，既往冠脉旁路移植术合并心梗的患者多选择冠脉自身血管作为治疗手段，与冠脉自身血管介入相比，桥血管近期死亡率增加，但远期 MACE两者随访相似。糖尿病是远期预后的独立危险因素。

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Clinical Outcomes for Percutaneous Coronary Intervention in Patients of Acute Myocardial Infarction With Previous History of Coronary Bypass Grafting

LIU Wei, ZHOU Yu-jie, LIU Yu-yang, SHI Dong-mei, LV Shu-zheng, CHEN Fang, LI Zhi-zhong, ZHU Xiao-ling.

Department of Cardiology, Capital Medical University Affiliated Beijing Anzhen Hospital, Beijing Institute of Heart, Lung and Blood Vessel Disease, Beijing (100029), China

Corresponding Author: ZHOU Yu-jie, Email: zhoupci@hotmail.com

Objective: Patients with prior coronary artery bypass grafting (CABG) may have worse prognosis if they thereafter suffered from acute myocardial infarction (AMI). We investigate the treatment strategy and clinical outcome of percutaneous coronary intervention (PCI) in AMI patients with previous history of CABG.Methods: We retrospectively studied 140 consecutive patients with previous history of CABG, thereafter suffered from AMI and were treated by PCI in our hospital from 2005 to 2011. The patients were divided into 2 groups, Grafting group, n=30, the patients received graft intervention, and Native artery group, n=110, the patients received native coronary intervention. The major adverse cardiac events (MACE) for in-hospital and long term prognosis were assessed and compared between 2 groups.Results: The average graft age was (5.6±4.2) years. Grafting group receive graft intervention (4 patients had arterial intervention and 26 had vein intervention), PCI success rate was 90%; and Native artery group received native coronary artery intervention, PCI success rate was 90.7%, the difference had no statistic meaning. The in-hospital mortality in Grafting group was higher than that in Native artery group (10% vs. 0%, P＜0.05). The average follow-up time was 2 years and the total MACE had no statistic meaning between 2 groups. Cox regression analysis indicated that diabetes (HR 4.87, 95%CI 1.07～6.95,P＜0.05) and the number of grafts (HR 3.24, 95%CI 1.26～4.39, P＜0.05) were the independent predictors for MACE.Conclusion: The patients with prior CABG thereafter suffered from AMI would rather use native coronary intervention treatment, since graft intervention had more in-hospital mortality even the long term prognosis was similar between 2 mothods. Diabetes patients may have worse prognosis.

Graft; Coronary artery bypass grafting; Percutaneous coronary intervention

2013-01-18）

（编辑：常文静）

100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院 12 病房（刘巍、 周玉杰 、刘宇扬、 史东梅 ），心内科（吕树峥、 陈方 、李志忠 、朱晓玲 ）

刘巍 主治医师 博士 主要研究方向冠状动脉及外周血管介入治疗 2010、 2012 分别在日本及美国学习

Email: liuwei525@hotmail.com 通讯作者：周玉杰 Email: zhoupci@hotmail.com

R541

A

1000-3614（2013）03-0179-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.007

方法 ：入选在 2005-09 至 2011-10 期间既往行冠脉旁路移植术此次因急性心肌梗死（心梗 ）住院并行介入治疗的患者 140 例，根据对梗死相关血管介入治疗的不同策略分为桥血管介入组（n=30）及冠脉自身血管介入组（n=110），对比两组患者住院期间及远期预后不良心脏事件（MACE,心性死亡，靶血管再次血运重建，心梗）。

结果：患者平均桥血管年龄为（5.6±4.2）年，其中桥血管介入组 30 例患者对桥血管行介入治疗（动脉桥 4 例，大隐静脉桥 26 例）,手术成功率为 90%；冠脉自身血管介入组 110 例患者仅行冠脉自身血管的介入治疗，手术成功率为 90.7%，两组差异无统计学意义。住院期间，桥血管介入组死亡率较冠脉自身血管介入组死亡率高（10% vs 0%，P＜0.05)。平均随访 2 年，MACE 事件两组差异无统计学意义。Cox regression 研究显示糖尿病 [HR 4.87, 95%CI (1.07～6.95)，P ＜ 0.05]以及阻塞的桥血管支数 [HR 3.24, 95%CI （1.26～4.39)，P＜0.05]为 MACE 的预测因子。

结论：冠脉旁路移植术后发生急性心肌梗死的患者介入治疗多选择开通冠脉自身血管。与开通冠脉自身血管相比，桥血管介入死亡率高，但长期随访两者相似。糖尿病患者预后较差。