保留肾单位手术治疗肾错构瘤的临床体会

周发友，梁朝朝，周 骏，王玉清

(1.芜湖市中医医院，安徽 芜湖，241000;2.安徽医科大学第一附属医院)

肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)，随着医学影像诊断技术的不断发展，目前临床已很常见，发病率为1/5000～1/1500。可为单独疾病，也可为结节性硬化的一种表现［1］。现回顾分析2009年10月至2011年9月安徽医科大学第一附属医院泌尿外科收治的41例肾错构瘤患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组41例患者中男10例，女31例;18～79 岁，平均(42.5±13.4)岁;左侧19例，右侧22例;肿瘤直径2.0～15 cm，平均(5.9±3.5)cm;健康体检发现15例，腰部轻微疼痛26例，病程4 d～5年;B超检查显示肾脏实质内可见圆形或近圆形的高、等高、稍低回声团，边界清，内部回声均匀，后方回声未见明显衰减，CDFI示病灶内部及周边均未探及明显异常血流信号;CT扫描发现肾脏增大或局部突出，其内见圆形、类圆形或分叶状混杂密度肿块影，其中可见斑片状或多房状低密度脂肪影，低密度区 CT值为-20～-105 HU，增强扫描软组织影不规则强化，低密度区无强化，肿瘤均未侵犯肾周组织及血管。术前心肺功能、肾功能检查无明显异常。

1.2 治疗方法 本组32例行腹膜后腹腔镜保留肾单位手术(retroperitoneallaparoscopic nephron-sparing surgery，RLNSS)，9例经腰行开放保留肾单位手术，均在全身麻醉下完成。RLNSS手术方法:均气管插管全麻，患者取健侧卧位，升高腰桥，取腋后线与12肋交点下做切口，向下分离至腰背筋膜深面，置入自制气囊，注入空气500 ml，建立后腹腔，在手指引导下，分别于12肋下与腋前线交点及髂棘上2 cm与腋中线交点穿刺5 mm、10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在14 mmHg，形成操作空间。首先清理腹膜后脂肪，辨认腰肌、腹膜返折及肾周筋膜等解剖标志，纵行剪开肾周筋膜、肾周脂肪囊，显露肾实质，沿肾实质表面钝性分离肾实质与肾周脂肪间隙，显露肿瘤基底部，分离基底部周围肾实质，于腰大肌、肾脏背侧脂肪囊间用超声刀锐性分离肾门处脂肪组织，循肾动脉搏动打开血管鞘，直角钳充分游离暴露肾动脉，如有副肾动脉，也需游离。用无损伤血管夹暂时阻断肾动脉，用超声刀紧贴肿瘤边缘切开肾实质，自肾脏完整剜除肿瘤根部，用2-0可吸收线贯穿基底部间断“8”字缝合肾实质缺损处，必要时行双层缝合，或联合Hem-o-lok缝合肾脏创面。此法可加快手术速度，缩短热缺血时间，开放无损伤血管夹，恢复肾脏血供，降低气腹压力至3～5 mmHg，检查确认肾脏创面无活动性出血，表面覆盖止血纱布，肿瘤置入标本袋取出，留置腹膜后引流管一根，逐层缝合手术切口。开放剜除肾肿瘤前同样暂时阻断肾动脉，用组织剪紧贴肾肿瘤边缘完整剪除肿瘤，2-0可吸收线贯穿基底部间断“8”字缝合肾实质缺损处，表面覆盖止血纱布，其余过程基本同腹膜后腹腔镜下肾肿瘤剜除术。

2 结果

41例手术均获成功，32例行RLNSS，9例行开放保留肾单位手术，无一例输血。手术时间48～150 min，平均(63.8±18.9)min;热缺血时间 18～30 min，平均(23.9 ±3.4)min;术中出血量 60～210 ml，平均(86.0±28.4)ml;术后住院 7～11 d，平均(7.6±0.8)d，术后病理均确诊为肾错构瘤，围手术期无并发症发生。术后随访3～12个月，均无复发。

3 讨论

肾错构瘤又称RAML，是临床较常见的良性肾肿瘤，由不同比例的成熟脂肪组织、厚壁血管及平滑肌构成，外观质地较硬，呈黄色或灰色，与正常肾组织界限清，但无完整包膜。B超检查可作为有效的筛选方法，由于脂肪与周围组织声阻差较大，声速在声阻差大的物质间可产生强回声反射，超声图像表现为边缘清晰、均匀回声明显增强的肿物，如瘤内肌肉成分多或有出血，肿瘤也可无强回声，必须与肾细胞癌进一步鉴别;CT图像中脂肪组织CT值-120～-10 HU，有一定特异性，定性诊断价值较高，增强扫描中部分肿瘤组织可强化，尤其血管丰富的组织，而脂肪及坏死不强化，因此典型的RAML在影像学上准确地显示脂肪成分是确诊的关键［2］。MRI检查可用于妊娠期妇女，脂肪成分在T1加权像呈高信号，T2加权像呈等至高信号，而脂肪抑制像呈低信号，这些都是确诊的依据［3］。RAML中4% ～5%是乏脂肪性RAML，与肾癌鉴别困难时可采取薄层放大扫描及双相增强扫描予以鉴别，从而达到正确诊断及有效治疗［4］。对于不典型的肾错构瘤，影像学检查难以确诊时，可通过肿瘤穿刺活检或术中冷冻切片等进一步诊断。文献报道［5］，影像引导下经皮穿刺活检是安全、可靠、准确的方法。本组41例患者术后病理均诊断为错构瘤，符合术前B超及CT检查的诊断。

对于RAML的治疗，大多数学者认为，直径小于4 cm且无症状的RAML可密切随访观察，而大于4 cm有症状的RAML应予以外科治疗。由于RAML组织学上并非真性肿瘤，手术完整切除后一般不复发、不转移，预后良好，且发病具有多中心性，即两侧或先后发生都有可能，手术时不宜轻易切除肾脏。因此，保留肾单位手术应是理想术式，但如果整个肾脏完全被错构瘤代替、孤立的肿瘤体积巨大或位于肾门行肾部分切除风险大、术中冷冻切片病理报告不能排除恶性、肾错构瘤自发破裂出血的患者，仍应考虑行肾脏切除术［6］。

目前腹腔镜保留肾单位手术切除RAML多用于直径小于5 cm的肿瘤［7］。较大的肿瘤，由于不成熟的血管较丰富，手术时更容易破裂出血，腹腔镜手术切除较大RAML时，瘤体一旦破裂出血，多较难控制从而中转开放手术，因此仍多采用开放手术［8］。国内李宏召等［9］成功完成 15 例直径平均8 cm以上的腹膜后腹腔镜保留肾单位手术，但腹腔镜技术要求极高。在保留肾单位手术中，肾实质创面的止血及熟练的缝合技术是关键，控制出血关系到术野的暴露、肿瘤的精确切除及集合系统损伤的修补。其中腹腔镜保留肾单位手术(laparoscopic nephron-sparing surgery，LNSS)主要有经腹腔及经腹膜后两种径路，国内多采用经腹膜后径路，RLNSS术中无血操作环境尤为重要，如出血较多，镜下视野模糊，容易导致手术失败甚至副损伤。肾血管的暂时阻断可使出血减少，保持术野清晰，但时间有限制。目前多采用肾动脉阻断，我们使用无创动脉阻断夹，操作方便，阻断可靠。Desai等［10］研究发现，肾蒂阻断时间大于30 min，肾功能损害等热缺血并发症发生率会增加。如果30 min内不能完成肿瘤的切除、缝合，可采取肾周放置冰屑、经输尿管导管向肾盂灌注冰生理盐水等方法降低肾周温度。文献报道［11］，肾脏温度降至 20～25℃，肾缺血 180 min不会造成肾脏永久性损伤。目前，处理肾脏创面出血的器械有电凝钩、双频电刀、超声刀、氩气刀等，但缝合止血仍是最有效、最可靠的方法［12］，我们先用2-0可吸收线贯穿基底部间断“8”字缝合肾实质缺损处，必要时行双层缝合，或联合Hem-o-lok缝合;可加快手术速度，缩短热缺血时间，开放无损伤血管夹，恢复肾脏血供，降低气腹压力至3～5 mmHg，检查确认肾脏创面无活动性出血，表面覆盖止血纱布，止血效果满意。4例较大RAML基底接近肾集合系统，术前预先留置输尿管导管，术中注射美蓝，创面未见蓝色溶液溢出。如出现集合系统损伤，可用3-0可吸收线及时缝合修补。本组41中9例行开放保留肾单位手术，肿瘤直径平均(12.1±1.6)cm;32例行 RLNSS，肿瘤直径平均(4.2±0.8)cm，术后效果均满意，未发生漏尿、大出血、肾功能不全等并发症。对于RAML是否恶变持有不同看法，普遍认为是良性肿瘤不会恶变，但国内外有RAML恶变的零星报道［13-14］。我们认为，对于诊断明确有症状或体积较大的RAML应积极治疗，保留肾单位手术是有效的治疗方法，但应由开放手术及腹腔镜手术经验丰富的医师完成。

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