双镜联合保胆取石术126例报告＊

张 勇，周克水，孙伟君，黄长伟

(桓台县妇幼保健医院，山东 淄博，256400)

胆囊结石系常见疾病，约50%的患者终生无明显临床症状，30%可引起严重临床症状［1］。自腹腔镜技术开展后，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊结石的主要手段，且越来越成熟、完善。虽然胆囊结石的治疗因LC取得了较大进步，但胆管损伤仍是重要的并发症，且较严重［2］。因胆囊具有重要的生理功能，患者对于保留胆囊的呼声越来越高，随着随访时间的延长，切除胆囊引发的并发症越来越受到重视［3］。随着腔镜技术的发展，保胆手术也被更多的学者重视，而纤维胆道镜的应用也使保胆取石术得到更好的发展。2010年5月至2012年5月我院行双镜联合保胆取石术126例，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组126例患者中男76例，女50例，平均35岁;均选择非急性炎症期手术。其中40例无症状，64例有症状较轻的右上腹疼痛发作史，22例有典型的急性胆囊炎发作史。病程2个月～12年。术前检测胆囊功能，采用廖氏法彩超检测胆囊收缩率，先行空腹扫描，再分别于口服两个煎鸡蛋后40 min、1 h、1.5 h行彩超扫描，测定胆囊最大纵切面的长径(L)、最大横切面宽径(W)、宽径中点做垂线测高度(H)，采用公式V=π÷6×(L×W×H)计算胆囊容积(V)。胆囊收缩率的计算方法:胆囊收缩率=(空腹胆囊容积-最小残余胆囊容积)÷空腹胆囊容积×100%。

胆囊收缩功能评价标准:(1)胆囊收缩功能良好:胆囊收缩率≥50%;(2)胆囊收缩功能尚可:胆囊收缩率≥40%、＜50%;(3)胆囊收缩功能不良:胆囊收缩率≥20%、＜40%;(4)无功能胆囊:胆囊收缩率＜20%。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，采用四孔法施术，基本同LC。患者取头高脚低位，略偏左侧卧位。术中完全采用腹腔镜操作，顺胆囊管方向提起胆囊，于胆囊底部近肝膈面切开胆囊，切口大小根据结石直径及数量决定，切口一般与肝缘平行。取石时，如胆囊内为1～3枚成形较大的结石可直接用取石钳取出，尽量避免夹碎结石。如结石较大可适当延长切口，取出结石后放入标本袋，自剑突下切口取出，避免损伤胆囊粘膜。泥沙样结石可先用钛夹暂时夹闭胆囊管，防止结石落入胆总管;先用吸引器反复冲洗，吸出絮状物及泥沙样结石、细小结石，冲洗力量不宜过大，以免结石冲至大网膜内无法取出。无法吸出的细小结石，可将结石冲至肝下一并用取石钳取出。较难取出的结石，如胆囊管内及粘连在胆囊壁上的细小结石，可在胆道镜引导下助手配合用取石篮取出。本组中6例胆囊颈部结石嵌顿，反复取石失败后于胆囊颈部结石嵌顿处做1～2 cm切口取出。取净结石后，胆道镜全面探查胆囊，确保无结石残留。用3-0可吸收线全层间断缝合胆囊，必要时可再反转缝合浆膜层，术毕于肝下间隙放置引流管。

2 结果

122例顺利完成手术，2例术中发现胆囊内大量泥沙样结石，反复冲洗取石后胆囊内壁仍有较多石床，考虑术后复发几率较高，改行LC;2例患者术前测胆囊收缩率提示胆囊功能不良，彩超检查提示胆囊颈部结石，且病史较长，患者保胆愿望强烈，术中切开胆囊后发现白色胆汁流出，胆囊管基本闭锁，遂改行LC。手术时间平均60 min，术中出血量平均30 ml，术后5～7 d出院，3～5 d拔除腹腔引流管，均无明显并发症发生。术后患者均服用熊去氧胆酸片6个月，随访3～15个月，未见结石复发。

3 讨论

腹腔镜保胆取石术与传统胆囊切除术相比更具优越性。与LC相比，保胆取石术的最大优点是无需解剖胆囊三角，减少了术中因胆道变异、撕裂胆囊床、分离粘连造成的胆道损伤、出血;同时保留了胆囊，更符合生理功能。胆道镜在保胆取石术中具有举足轻重的作用，尤其多发、较小的胆囊结石，有效避免了结石残留，促进了保胆手术的开展。

3.1 手术适应证及禁忌证 保胆取石术首先应建立在患者有保胆意愿的基础上，其次选择合适的患者十分重要，我们认为适应证有:(1)彩超证实胆囊内结石单发或数量较少，排除胆总管结石，术前测定胆囊收缩率至少在40%以上。(2)尽量选择无急性胆囊炎发作史的患者，尤其反复发作的胆绞痛患者不宜行保胆手术。有学者认为，保胆取石患者术前症状越明显，术后出现症状的可能性越大，原因可能与术前胆囊壁炎症重、术后炎症修复过程长有关［4］。(3)年轻患者对生活质量要求高，保胆取石的意愿强烈，可酌情放宽手术适应证。如术中探查发现不宜保胆，不应强行保胆，应与家属商议后改行LC。(4)胆囊壁厚尽量选择＜4 mm;因胆囊壁厚≥4 mm的患者，可能因腹腔镜下切开、止血困难，电切、电凝可导致大面积胆囊热损伤;胆囊壁较厚，镜下不易确切缝合，术后可能引发胆漏［5］。禁忌证:(1)在患者无强烈要求的情况下，泥沙样结石或多发沙砾样结石应尽量不选择保胆手术，因术中结石残留及术后结石复发率均较高;(2)术前胆囊收缩率＜40%，提示胆囊功能不佳;(3)胆囊萎缩;(4)胆囊结石诱发胆囊炎、急性胰腺炎，急性炎症期不宜手术;(5)合并胆管结石;(6)怀疑胆囊恶变。

3.2 术中及术后体会 术中一般无需解剖胆囊三角，以免造成不必要的损伤，但如遇较小结石，则需尽量暴露胆囊管，先用钛夹暂时阻断胆囊管，切勿伤及浆膜层，以防结石落入胆总管。一般于胆囊底部近肝膈面切开胆囊，切口大小根据结石直径及数量决定，切口一般与肝缘平行，以利于术中探查、缝合，吸净胆汁，注意有无白色胆汁流出;较小或泥沙样结石，可预先在胆囊下放置纱布，避免冲洗过程中结石掉入大网膜或文氏孔，从而引起术后不适。取石完毕，再次置入胆道镜探查，确保无结石残留，尤其胆囊颈部嵌顿结石，取出后需立即用胆道镜探查胆囊管有无胆汁涌入胆囊，如无胆汁溢出，则考虑胆囊管基本闭锁，不宜行保胆手术。本组2例即如此。缝合胆囊时需全层缝合，用3-0可吸收线间断缝合一层，缝合不可靠的患者可再反转缝合浆膜层。胆囊颈部切开的患者，需先缝合胆囊颈部，缝合时针距不易过大，以免造成颈部狭窄，同时需在胆道镜直视下观察缝合处是否影响胆汁溢出。缝合完毕加压挤压胆囊时胆囊内无胆汁，缝合不严密时也不易观察有无胆汁溢出。我们体会，于缝合处放置一块干净纱布，挤压胆囊时观察纱布有无胆汁渗透，如有胆汁渗出，通过观察纱布渗透的地方即可找到缝合不严密处。术后一般会引起胆囊壁水肿，术后3～5 d水肿减轻后可能有少量胆汁自缝合处溢出，如溢出量较多可能造成腹部不适。因此，术后腹腔引流管一般放置3～5 d，观察水肿消退后有无胆汁溢出。引流量较多时需留置引流管，至无胆汁溢出后方可拔除。

随着现代医学的不断进步，人们已越来越认识到胆囊对人体的重要性，了解到切除胆囊对人体造成的危害。有学者总结了胆囊切除术后的6种严重并发症［6］，这些都可能造成患者切除胆囊后生活质量下降。保胆取石术满足了患者的需求，对微创外科医师也提出了更高的要求，而腹腔镜联合胆道镜为保胆取石术的开展打下了良好基础。严格把握手术适应证，术中避免结石残留，及时改行LC，术后积极预防结石复发，双镜联合保胆取石术会取得满意效果。

［1］吴孟超，吴在德.黄家泗外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:1795.

［2］张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(4):241-243.

［3］Andersson R，Eriksson K，Blind PJ，et al.Iatrogenic bile duct injury-a cost analysis［J］.HPB(Oxford)，2008，10(6):416-419.

［4］唐春，王伟，刘宏鸣，等.内镜微创保胆取石术对胆囊结石患者临床症状的影响［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(10):763-765.

［5］梅建民，于聪慧，余昌中，等.完全腹腔镜保胆取石术65例临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(8):573-576.

［6］张宝善.胆道外科的治疗进展——内窥镜技术在胆道外科中的应用［J］.中国医师进修杂志，2006，29(10):1-3.