腹腔镜直肠癌根治术中末端回肠置管造瘘1例报告

暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院 陈冠宏，潘 凯

患者男，55岁，因大便带血2个月入院。既往体健。直肠指诊于截石位10点距肛缘约4 cm处触及质硬肿物，约3 cm×4 cm大，表面呈菜花状，活动性尚可，指套退出时无明显血染。肠镜检查提示:直肠距肛门口约5 cm处见3 cm×4 cm分叶状肿物，基底呈苔藓样变，中间见凹陷，约1.5 cm×2.0 cm溃疡形成，并取活检。肠镜病理活检回报为(直肠)管状－绒毛状腺瘤，腺上皮呈高级别上皮内瘤变。完善各项检查、排除手术禁忌后在全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术。(1)常规行腹腔镜直肠癌根治术，遵循全直肠系膜切除原则，结直肠吻合采用双吻合器技术，吻合端血运良好，吻合口无张力。吻合结束后行注气试验，有漏气出现。考虑术后吻合口漏的风险较大，决定行末端回肠置管造瘘。(2)末端回肠造瘘:用分离钳钳夹距回盲部约15 cm的回肠，并标记远端，末端回肠由左麦氏切口拉出，于对系膜缘做1.0 cm切口，向远端插入预防性造瘘用三腔管，约15 cm长，并将其固定于肠管，再行肠管浆肌层遂道缝合包埋造瘘管。术后病理诊断为(直肠)腺癌，分化中等，癌组织已侵犯浅肌层，尚未累及深肌层，双外科手术切缘未见癌。第1站淋巴结未见癌组织转移(0/2);第2站淋巴结未见癌组织转移(0/7);第3站淋巴结未见癌组织转移(0/1)。患者术后康复情况良好，术后第4天肛门排气、恢复肠蠕动，进少量流质饮食。于术后第8天抽出造瘘管气囊内的水，患者进半流质饮食，排便正常，无发热、腹痛等症状及并发症发生，证实无吻合口漏后于术后第12天拔除造瘘管，第18天患者痊愈出院。

讨 论 随着腹腔镜技术在外科领域的发展与成熟，与传统开放手术相比，腹腔镜手术具有患者创伤小﹑术中出血少及术后康复快等优势，已成为主流术式，微创外科领域不断推陈出新，尤其胃肠道手术。在直肠癌手术方面，因手术理念的不断改进﹑吻合器的广泛应用及术中视野的优势，使直肠癌前切除术(Dixon术)的手术指征不断扩大，中低位直肠癌保肛率明显提高，但术后威胁患者生命安全最重要的并发症仍是吻合口漏［1］。一旦术后发生吻合口漏，可出现吻合口周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎，死亡率达6% ～20%［2］。查阅相关文献，直肠癌术中采用预防性置管造瘘，可有效降低吻合口漏的发生率，邱辉忠等报道91例，仅1例发生吻合口漏［3］;罗宏图等［4］报道21例，无一例发生吻合口漏。但吻合口漏毕竟仅发生于少数患者，大部分患者即使不行预防性造口也不会发生吻合口漏，因此术前、术中应评估患者，是否为吻合口漏高危患者，评估标准为:(1)肿瘤位置低，距齿状线小于5 cm;(2)术前合并贫血、低蛋白血症、2型糖尿病、营养不良、中至重度肥胖;(3)术前合并肠梗阻，导致肠道准备欠佳;(4)术中吻合不满意。本例患者术中使用25号三腔气囊导尿管，术中放置于末段回肠内，并穿过腹壁引出体外，阻断近端肠内容物并引出体外。通过本例手术，我们体会:(1)免除了患者再次手术及长时间造口留置的痛苦;(2)减轻了经济负担;(3)对于营养不良、老年体弱及有心肺功能不全或不能耐受再次手术的患者，有减少死亡的可能;(4)利于术后尽早进行肿瘤综合治疗。

我们认为，腹腔镜直肠癌术中末端回肠置管造瘘具有预防吻合口漏的临床价值与可行性，在严格把握手术指征的前提下可通过更多的病例数加以体现。

［1］张建中，黄昌明，刘星，等.回盲肠预防性置管造瘘术在预防和治疗直肠癌保肛术后吻合口瘘中的应用［J］.福建医科大学学报，2006，40(5):533-534.

［2］傅传刚.预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用［J］.中国实用外科杂志，2005，25(3):138-139.

［3］邱辉忠，林国乐，吴斌，等.回肠置管造口预防术后吻合口漏的临床观察——附91例报告［J］.癌症进展杂志，2004，2(6):423-425.

［4］罗宏图，杨劭宇，陈绵龄.直肠癌双吻合术后吻合口瘘的分析［J］.临床医学，2004，24(12):34-35.