肠结核误诊结肠癌医疗纠纷1例

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063）

1 案 例

1.1 简要案情

樊某，男，57岁，2011年5月23日因“间断性右下腹胀痛伴里急后重1个月”入住某医院，诊断为“腹腔肿物、肠梗阻”，行“腹腔镜下姑息性右半结肠切除术”，术中诊断“结肠癌可能性大，伴腹腔广泛转移等”，术后病理诊断更正为“肠结核”。樊某认为该医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，并导致其目前遗留的消化功能障碍，遂诉至法院，要求赔偿。

1.2 病史摘要

患者因“间断性右下腹胀痛伴里急后重1个月”于2011年5月23日入住某医院。入院前1个月无明显诱因出现右下腹部胀痛，呈间断性发作、进行性加重，大便不成形，无脓血便，伴有里急后重及排便不尽感。自行口服泻药（具体用药及剂量不详）后未见好转，为进一步诊治至某医院，门诊以“腹腔肿物”收入院。病程中间断乏力，无发热，无尿频、尿急、尿痛。发病来体质量减轻约10kg。专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，右下腹可触及大小约4cm×4cm包块，质硬、固定。肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/min。膝胸位直肠指检未见异常。诊断：腹腔肿物，肠梗阻。

入院后于5月24日行纤维结肠镜检查：回盲瓣溃疡，结肠息肉。当日腹部CT片示：右下腹部局部回肠管肠壁呈环形增厚，密度较均匀，局部肠腔变窄。5月25日回盲瓣病理检查报告示：黏膜慢性炎症及炎性肉芽组织，局部见少许上皮样细胞。于5月29日在腹腔镜下行姑息性右半结肠切除术。术中见：腹腔内少量渗液，肝与脾表面多枚直径0.1cm结节，大网膜上多枚大小不等结节，肿物位于回盲部，侵透浆膜层，累及近段10 cm回肠，距此段肠管10 cm处可见5 cm长回肠受累，近端小肠肠管扩张，直径约4 cm；肠系膜多枚肿大融合淋巴结。术中诊断：结肠肿物，结肠癌可能性大，伴腹腔广泛转移，肠梗阻。患者术后恢复良好，部分切口愈合不良（延迟愈合）。

6月2日术后病理回报：（结肠及小肠）送检回盲部肠管、阑尾及回盲瓣处增厚、僵硬、黏膜粗糙，紧邻回盲瓣处回肠及距回肠断端13 cm见两处小肠壁全层环形增厚、僵硬、黏膜凹凸不平，浆膜面及肠系膜散在分布灰白色细颗粒。镜下呈肉芽肿性炎症伴干酪样坏死及朗格罕氏巨细胞，抗酸杆菌染色（+），支持为肠结核，慢性阑尾炎，肠系膜淋巴结结核（21/21）。更正临床诊断：肠结核，肠梗阻。治疗原则：抗结核治疗。

1.3 法医学检验

2012年7月25日：神清；腹部及右侧腹股沟处遗留多条皮肤瘢痕；全腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及腹部肿块。

2 讨 论

2.1 关于疾病诊断的医疗过错

结肠癌是肠道内常见恶性肿瘤，由于左、右两侧结肠在解剖及生理功能上有所不同，因此发生恶性肿瘤后症状亦不相同。一般认为，右半结肠癌的症状依次以腹部肿块、腹痛及贫血最常见；左半结肠癌则以便血、腹痛及便秘最为多见。肠结核的腹部症状主要为腹痛，以右下腹及脐周为著，当病变发展到肠管环形瘢痕狭窄或增生型肠结核时，则主要表现为阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进、腹泻与便秘交替，后期表现以便秘为主，腹部检查常可在右下腹扪及固定肿块。一般来说，对于以腹部包块和腹痛为主要表现者，临床上虽疑似结肠癌，但当伴有发热、体质量减轻及盗汗等症状时，应予重视，首先或至少应同时考虑为肠结核的可能。若患者较年轻或病程相对较短，且在术中见肠管、腹膜、肠系膜淋巴结、肝、脾有多发性包块或结节时，更应考虑腹腔结核，其次才考虑为腹腔恶性肿瘤或癌广泛转移。影像学检查发现回盲部有激惹征，肠腔狭窄、肠段缩短变形，或升结肠有黏膜锯齿样改变或结肠镜检提示回肠末端或结肠有不规则环形溃疡形成者也应高度怀疑肠结核可能。

本案中，经治医院对樊某的入院诊断为“腹腔肿物，肠梗阻”，但入院记录中仅见其口服泻药后腹胀、腹痛伴恶心、呕吐症状以及肠鸣音3次/min等体征的病历记载，未见诸如肠鸣音亢进、气过水声或金属音等肠梗阻常见体征描述，亦未见腹部立、卧位X线片检查等记录，因此，医方作出的“肠梗阻”诊断依据不足。

同时，术中发现“近端小肠肠管扩张，直径约4cm”不能排除与术前及纤维结肠镜检查前服用泻药有关。另外，樊某“右下腹肿块及间断右下腹胀痛伴里急后重”等表现不仅见于结肠癌病例，也可见于如肠结核等病变。术前纤维结肠镜检提示“回盲瓣溃疡及结肠息肉”以及活组织病理检验提示“（回盲瓣活检）黏膜慢性炎症及炎性肉芽组织，局部见少许上皮样细胞”，亦不支持结肠癌的诊断。2011年5月24日腹部CT报告提示其右下腹部局部回肠管肠壁呈环行增厚，密度较均匀，这也是肠结核的常见影像学征象之一，应进一步行增强CT以鉴别诊断。由此可见，医方术前对樊某所作出的“结肠癌”等临床诊断依据不足，存在过错。

2.2 关于疾病治疗的医疗过错

院方在术前高度怀疑结肠癌的情况下未行常规的大便隐血试验检查，未行结肠癌肿瘤标记物检查，亦没有再次进行纤维结肠镜检查以明确诊断，与其后续治疗方案的选择直接相关。

手术探查是避免腹腔肿物漏诊、误诊的最终手段，尤其是对于伴有肠系膜淋巴结肿大者，若术中不能明确肿物性质时，应行术中快速冰冻病理学检验，这也是明确肿瘤浸润程度与区域淋巴结转移情况最为有效的方法，有助于指导术者选择合理的手术方式。本案手术记录记载“大网膜上多枚结节，肠系膜可见多枚肿大融合淋巴结”。此时若能进一步行“结节及肿大淋巴结”的快速冰冻病理学检验，则极有可能明确诊断，避免“姑息性右半结肠切除术”的实施，减轻对樊某身体造成的损伤。而院方在未实施术中快速冰冻切片病理学检验的情况下，选择实施姑息性右半结肠切除术显属不当。

2.3 关于医疗过错与损害后果的因果关系

当然，腹腔结核与肠道肿瘤无论是临床表现、影像学检查还是术中探查，均有较多相似之处，较易混淆，往往在临床诊断时考虑腹腔恶性肿瘤的意识较强，而忽略了腹腔结核的可能性[1]。且樊某未提供既往结核病历资料，术前胸部X线片报告亦未见肺部存在新鲜或陈旧结核病灶，均给临床诊断带来一定的困难。

一般来说，大多数营养物质均在小肠消化吸收，结肠主要吸收食物中的水分，通过蠕动使粪便向肛门移动，同时也能吸收少量小肠中未被吸收的营养成分。因此院方对樊某施行姑息性右半结肠切除术后，一般不会对其营养物质的消化吸收造成重大影响，其术后营养状态差的主要原因应为结核病所造成的自身消耗。

如前所述，对于肠结核而言，应首选抗结核治疗，手术治疗并发症发生率高，手术选择要慎重，只有在规范的内科治疗无效或出现严重并发症时才予以考虑。樊某目前存在右半结肠切除的损害后果，主要系院方的误诊导致治疗方案错误而致。

综上，笔者认为，经治医院未针对樊某所患疾病行充分、必要的检查情况下，术前、术中作出临床诊断依据不足，以致手术方式选择不当。据此认为，医方的诊疗行为存在过错，该过错与樊某损害后果之间存在因果关系，应负主要责任。

[1]熊军宁，宫传胜.肠结核误诊24例分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（2）：364-365.