食管癌患者放疗期间营养支持的效果观察

叶英俊 蔡树萍 谢淑萍 朱云霞

食管癌患者放疗期间营养支持的效果观察

叶英俊 蔡树萍 谢淑萍 朱云霞

放疗是食管癌的主要治疗手段[1]，而接受单纯放疗的患者中70%～80%属于中晚期患者，本身因吞咽困难而呈营养不良状态，且大多数患者年老体弱，耐受能力差，放疗过程中往往出现恶心、呕吐、食欲差、便秘、咽喉疼痛、口干等不良反应，加之放疗不可避免会引起食管黏膜急性炎症改变，从而加重饮食、饮水困难，进一步加重营养不良。营养不良会导致患者机体抵抗力降低，不利于原发病的治疗，甚至会影响预后[2-3]。因此，食管癌患者放疗期间的营养支持治疗具有非常重要的临床意义，已逐渐被人们所重视，但对营养支持的方法仍有不同的认识。笔者对本院近年来鼻饲或者胃造瘘进行营养支持的患者，与经口进食进行营养支持的患者进行了比较，探讨不同肠内营养支持方法对食管癌患者放疗期间营养状况的影响，以期为临床应用提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本院胸部放疗科2010-10—2011-12收治中晚期食管癌患者102例，均未行手术治疗，均经病理组织学或细胞学检查确诊。放疗期间均出现因急性放射性黏膜炎导致进食困难或原有进食困难加重，均未放置食管支架。其中愿意接受管饲营养支持的患者49例（管饲组），经口进食53例（对照组）。两组患者性别、年龄、临床分期（采用2009年第7版食管癌国际TNM分期标准）、治疗方案、照射剂量、放疗前体重、功能状态（KPS）评分及营养指标等方面的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1-4。

表1 两组患者治疗前一般情况比较（例）

1.2 方法 管饲患者中鼻饲41例，另外8例患者因为各种原因置管不成功而选择胃造瘘。置管时间在放疗开始后1～6周。对照组经口进食。食物主要是普通膳食，护士做好相关饮食宣教，两组膳食成分均无特殊食疗配方。每周测量并记录两组患者体重变化，记录放疗第4周和治疗结束时体重、KPS评分、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白值。

1.3 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者放疗前后体重变化的比较 见表2。

表2 两组患者放疗前后体重变化的比较（kg）

由表2可见，放疗后两组患者均出现体重下降，管饲组下降较少，而对照组体重下降明显，两组放疗第4周和治疗结束时体重的差异均有统计学意义。

2.2 两组患者放疗前后KPS评分变化的比较 见表3。由表3可见，放疗前两组患者KPS评分的差异无统计学意义，放疗第4周KPS评分≤70分的患者管饲组多于对照组，差异有统计学意义，而放疗结束时差异消失。

表3 两组患者放疗前后KPS评分变化的比较[例（%）]

2.3 两组患者放疗前后营养指标变化的比较 见表4。

表4 两组患者放疗前后营养指标变化的比较

由表4可见，放疗前管饲组患者的血清白蛋白和前白蛋白水平较对照组患者明显为低，这可能是管饲组患者食管梗阻更严重所致。放疗开始后两组患者各项营养指标水平均呈下降趋势，其中对照组患者下降更为显著（均P＜0.05），至放疗结束后组间血清白蛋白和前白蛋白水平的差异已无统计学意义。

2.4 两组并发症的比较 管饲组患者中5例（10.2%）在管饲初期出现腹泻症状，经及时对症处理未发生脱水、电解质紊乱等情况。而对照组患者中15例（28.3%）在放疗期间出现腹泻等症状，及时对症处理后好转。管饲组患者腹泻发生率较对照组患者明显为低（P＜0.05）。鼻饲患者未观察到鼻饲管刺激、压迫造成鼻咽、咽喉等局部严重反应的情况。胃造瘘患者未发生出血、感染等并发症。所有患者均未因营养不良而终止放疗，全部完成治疗计划。

3 讨论

恶性肿瘤是一种慢性消耗性疾病，临床上患者往往表现有营养不良征象，尤其是食管癌患者因其肿瘤所在部位的特殊性，营养不良的发生率要高于非消化道恶性肿瘤患者[4]。中晚期食管癌患者本身因吞咽困难就存在不同程度的营养不良，在放疗过程中出现的胃肠道反应、放射性食管炎、溃疡型食管穿孔，更影响机体营养的摄入，使其对抗癌治疗的耐受能力降低，而并发症发生率增加。

营养不良是指蛋白质-能量营养不良，即能量或蛋白质摄入不足或消耗过快或摄入成分不当而导致不能满足机体代谢的需要，造成特异性营养缺乏症状[5]。营养不良可引起患者器官功能与系统功能（例如免疫功能）不同程度的减退，使患者对手术、放疗、化疗等的耐受能力降低[6-7]。食管黏膜炎是食管癌患者在放疗过程中出现的主要不良反应之一，放疗剂量至25～45Gy以后患者常发生放射性食管炎，表现为进食梗阻感加重伴疼痛、恶心、呕吐、胸骨后疼痛等，是造成放疗中断的主要原因。本研究中的102例患者，因为及时给予营养支持及抗炎治疗等处理，无一例因为不能耐受而中断放疗。由于患者营养不良导致体重下降的风险持续存在，所以接受放疗的食管癌患者营养支持应持续到放疗结束，并做好患者及家属出院后的营养支持治疗的健康宣教，以进一步改善患者的营养状况和免疫力，促进机体早日康复。

鼻饲或者胃造瘘进行营养支持还是经口进食进行营养支持，本研究结果显示鼻饲或者胃造瘘管饲优势更为明显。放疗前两组患者的体重无统计学差异，放疗后两组患者虽均出现体重下降，但管饲组患者下降较少，对照组患者下降明显。KPS评分是目前在肿瘤患者生活质量研究中应用广泛的量表，能客观反映患者的症状及体力状况[8]。本研究中放疗前两组患者KPS评分的差异无统计学意义，放疗第4周KPS评分≤70分的患者管饲组多于对照组，差异有统计学意义，其原因可能在于管饲组患者食管梗阻更为严重，放疗前营养状况较对照组患者差；而放疗结束时对照组KPS评分≤70分的患者明显增加，提示对照组患者营养状况有所恶化，日常生活能力下降，管饲组患者的日常生活能力相对有一定的改善。

本研究中放疗前管饲组患者血清白蛋白和前白蛋白水平均明显低于对照组患者，放疗开始后两组患者血清白蛋白和前白蛋白水平均呈下降趋势，至放疗结束时两组间的差异已无统计学意义，说明对照组患者营养指标水平的下降更为显著，经口进食营养支持的效果不如鼻饲或者胃造瘘营养支持。至于管饲组患者放疗后营养指标也没有明显改善，可能与放疗前患者基础体质较差，管饲的时间较短，以及管饲流质的质量等有关。对于接受放疗的食管癌患者，管饲的目的是提高患者对放疗的耐受性，顺利完成放疗计划。虽然营养指标没有明显改善，但是下降趋势趋缓，日常生活能力好转，体重明显改善，而且并发症发生率较低，提示管饲营养较经口进食更适合于接受放疗的食管癌患者。

综上所述，食管癌患者是营养不良的高发人群，放疗又可进一步加重患者的能量消耗和营养摄入困难，直接或间接影响疾病的治疗、患者的预后及生活质量。积极管饲肠内营养有助于患者保持体重、提高生活质量，从而保证放疗顺利完成[9]。

[1]何少忠.食管癌同步放疗临床研究进展[J].临床肿瘤学杂志,2008,2 (13):179-181.

[2]迟俊涛,宋振兰,高凤莉,等.北京地区消化道恶性肿瘤患者术前营养状态及营养支持应用的回顾性分析[J].中华临床营养杂志,2011,19 (5):298-301.

[3]Bozzetti F,Cozzaglio L,Gavazzi C,et al.Nutritional support in patients with cancer of the esophagus:impact on nutritional status,patient compliance to therapy,and survival[J].Tumori,1998, 84(6):681-686.

[4]吴蓓雯,曹伟新,费旭峰,等.328例消化道恶性肿瘤患者营养状况评价[J].上海交通大学学报(医学版),2007,27:604-606.

[5]Lochs H,Allison S P,Meier R,et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology,definitions and general topics[J].Clin Nutr,2006,25(2):180-186.

[6]卓银霞,热依娜,李萍.肿瘤患者营养不良的研究进展[J].护理管理杂志,2010,10(10):722-724.

[7]陈灏珠.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2008:194-195.

[8]Ravasco P,Monteiro-Grillo I,Marques Vidal P,et al.Impact of nutrition on outcome:a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy[J]. Head Neck,2005,27(8):659-668.

[9]高淑清,魏丽珍.恶性肿瘤放疗患者营养风险评估研究[J].河北医药, 2010,32(14):1946-1948.

2012-07-05）

（本文编辑：沈叔洪）

310022 杭州，浙江省肿瘤医院十二病区